Minimalinvasive Therapie von Myomen der Gebärmutter (Uterusmyomembulisation)

Radiologische Klinik der Universität Tübingen

Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie - Ärztl. Direktor: Prof.Dr. C. Claussen

Frauenklinik der Universität Tübingen - Ärztl. Direktor: Prof. Dr. D. Wallwiener

Die folgende Information wurde durch die Gesellschaft für Cardiovaskulären und Interventionelle Radiologie (CVIR) erstellt und von uns nach einer Vorlage der Abt. für Radiodiagnostik der Universität Heidelberg angepaßt. Sie soll über Hintergrundinformationen und Behandlungsmöglichkeiten der Gebärmuttermyome, insbesondere über die neue Therapieform der Embolisation von Uterusmyomen informieren.

Myome der Gebärmutter (uterine Myome, im weiteren kurz U.M.) sind die häufigsten Veränderungen an der Gebärmutter. Sie treten bei 20-30% aller Frauen jenseits des 30. Lebensjahres auf.

Während bei einem Drittel der Patientinnen die Myomatose des Uterus symptomlos bleibt, kann sie bei den übrigen unterschiedliche Symptome hervorrufen. Die häufigsten Befindlichkeitsstörungen sind Blutungsstörungen, in Form von verlängerten und/oder verstärkten Menstruationsblutungen; schwere Bauchschmerzen durch peritoneale Reizerscheinungen; sekundäre Anämien durch Blutverlust, sowie Fertilitätsstörungen. Auch die Nachbarorgane Blase und Mastdarm können funktionell durch Kompression beeinträchtigt werden.

Uterine Myome (U.M.) sind die häufigsten Neubildungen des weiblichen Genitaltraktes (im angloamerikanischen Raum als Uterine Fibroids bezeichnet). Es handelt sich um gutartige aus Muskelzellen und Bindegewebe bestehende Tumoren, welche von der Muskelschicht der Gebärmutter ausgehen. Die Symptomatik ist abhängig von der Größe und Lokalisation der Myome. Als Ursache werden konstitutionelle und genetische Einflüsse diskutiert. Des Weiteren gibt es Hinweise, dass die Entstehung von Myomen in Zusammenhang mit der hormonellen Stimulation steht.

Die Größe der Fibrome variiert von wenigen Millimetern bis hin zu 30 cm und mehr, so kann die Größenzunahme des Uterus eine Schwangerschaft im 5. Monat vortäuschen.

In zwei Drittel der Fälle lassen sich mehr als ein Myom im Uterus finden. Meist sind sie von kugeliger Form und fester Konsistenz. U.M.'s können an jeder Stelle der Gebärmuttermuskelwand gefunden werden.

• Intramurales Myom:
  Dies ist der häufigste Myomtyp an der Gebärmutter. Hier finden sich die Veränderungen innerhalb der Muskelschicht des Uterus. In 60% führt dies zu verstärkten und verlängerten Blutungen, sowie deutlichen Bauchschmerzen.
  
  
• Submuköses Myom:
  Dieses wächst zur Gebärmutterhöhle hin und verursacht in 95% verstärkte Blutungen in Kombination mit wehenartigen Schmerzen.
  
  
• Subseröses Myom:
  Dieses liegt der Uteruswand auf und gibt damit der Gebärmutter ein knolliges Aussehen. Die Beschwerden entstehen durch Druck- und Verdrängungserscheinung auf umgebende Organe. Dies wiederum kann durch Kompression der Eileiter zu Kinderlosigkeit führen kann.
  

Eine mögliche Komplikation der subserösen Myome besteht in der Stieldrehung, was zur schwersten akuten Bauchschmerzen führt.

Nur 10-20% der Frauen mit nachgewiesenen U.M.'s klagen über starke behandlungsbedürftige Schmerzen oder Zyklusbeschwerden, welche in Kombination mit größerem Blutverlust zu Anämien führen. Die häufigsten Begleitsymptome sind: Krämpfe während der Menstruationsblutung, Unterbauchschmerzen und Druckgefühl, Rücken- oder Flankenschmerzen, bedingt durch Druck von Myomen auf Nervenbahnen, welche das Becken und die Beine versorgen; Schmerzen während des Sexualverkehrs; Druck auf die Harnblase mit vermehrtem Harndrang auch nachts. Druck der Myome auf Harnleiter führt zu Harnstau.

20-40% aller Frauen über 35 leiden unter Myomen des Uterus. Afrikanische Frauen haben ein vielfach höheres Risiko, daran zu erkranken. Das Wachstum von Myomen beginnt zunächst symptomlos um das 20. Lebensjahr und dauert bis zum Alter von 30 oder 40 Jahren an. Während der Schwangerschaft kann es durch einen erhöhten Östrogenspiegel zu einem beschleunigten Wachstum kommen. Nach der Menopause, nach Abfallen des Östrogenspiegels, nehmen die Beschwerden ab. Die postmenopausale Hormontherapie kann ebenfalls das Wachstum der Myome beschleunigen.

Der Verdacht wird meistens durch die bimanuelle gynäkologische Untersuchung geäußert. Die Bestätigung der palpatorischen Diagnose geschieht meist durch die Ultraschalluntersuchung, insbesondere durch die Vaginalsonographie. Hierbei gelingt es, die Myome abzugrenzen, auszumessen und einem Typ zuzuordnen. Ergänzend wird insbesondere, wenn eine interventionelle Therapie geplant ist, die Magnetresonanz-Tomographie eingesetzt, um die genaue Größenausdehnung, Lokalisation und insbesondere das Verhältnis zu den umgebenden Organen festzustellen. In besonderen Fällen, wenn die Abgrenzung zwischen Uterusmyomen und Tumoren der Ovarien nicht differenziert werden kann, muß eine Laparoskopie durchgeführt werden.

Die adäquate Therapie ist abhängig von der Größe und Lokalisation der Myome, sowie von der Beschwerdesymptomatik der Patientin. Die Therapiemöglichkeiten beinhalten die medikamentöse und die operative Therapie, sowie als neues, nicht operatives Behandlungsverfahren, das der minimal invasiven uterinen Myomembolisation.

Diese Therapieform wird meist zuerst angewandt. Als Medikamentengruppen kommen folgende zum Einsatz:

• Entzündungshemmende, nicht steroidale Medikamente wie Ibuprofen oder Naproxen
• Ovulationshemmer
• Hormonelle Therapie durch GNRH-Analoga, welche in der Regel über sechs Monate durchgeführt ein der Postmenopause entsprechendes endokrines Milieu erzeugt. Durch diese Therapeutika gelingt häufig eine Größenreduktion der Myome. Nach Absetzen der Therapie kann es jedoch zu einem Wiedereinsetzen des Wachstums auf die Originalgröße kommen. Die Nebenwirkung der GNRH-Analoge entsprechen dem Zustand während der Menopause wie Osteoporose, Trockenheit der Scheide und Hitzewallungen.

Diese beinhaltet zwei Verfahren: die Myomektomie bzw. die Hysterektomie (Gebärmutterentfernung).

• Myomenukleation
  Dies ist ein operatives Verfahren, die Myome unter Erhaltung des Uterus operativ zu entfernen. Diese konservative Myomchirurgie wird gewöhnlich nur bei jüngeren Frauen mit Kinderwunsch durchgeführt, da das Risiko der Myomentfernung ein erhöhtes Blutungs- und Infektionsrisiko beinhaltet. Dabei liegt die Rezidivrate bei 10 bis 30% der Fälle. Die konservative Myomchirurgie wird je nach Lokalisation des Myoms hysteroskopisch (mittels Hysteroskop vaginal), laparoskopisch (durch eine Bauchspiegelung) oder laparotomisch (unter Eröffnung des Bauchraumes) durchgeführt. Sämtliche Verfahren setzen eine Vollnarkose sowie eine mehrtägige stationäre Aufnahme voraus.

• Hysterektomie
  Die Entfernung der Gebärmutter kann sowohl von der Scheide aus, als auch von abdominal über einen Bauchschnitt, je nach Uterusgröße, durchgeführt werden. Die möglichen Komplikationen sind Verletzung von Blase, Harnleiter und Darm, Nachblutung und Infektionen, sowie Verwachsungen.

Ein neues Behandlungsverfahren, bei welchem die, die Myome versorgenden Gefäße unter röntgenologischer Kontrolle teilverschlossen werden.

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Über diese wird ein Katheter unter Röntgenkontrolle in die den Uterus versorgende Arterie vorgeschoben. Zur Betäubung der Schmerzen bedarf es lediglich einer Lokalanästhesie (zusammen mit intravenösen Schmerzmitteln) oder einer Rückenmarksnarkose.

Um die den Uterus versorgenden Gefäße darzustellen, wird über den Katheter ein nichtionisches jodhaltiges Kontrastmittel injiziert. Es stellt sich dann ein typisches Gefäßmuster dar, in welches der Katheter plaziert wird. Erst wenn der Katheter sicher im zuführenden Gefäßsystem des Myoms plaziert ist, wird über diesen das zuführende Gefäßsystem embolisiert. Dies kann durch eine langsame Gabe von Polyacrylat-Kügelchen oder auch Polyvinylalkohol (PVA) geschehen. Die kleinen Partikel fliessen in die Endarterien des Myoms und verbleiben darin. Über ein paar Minuten werden die zuführenden Gefäße langsam blockiert.

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Wenn der Blutfluß dadurch um 30 - 60 % , je nach Größe der Myome und Schonung der Ovarien und der Gebärmutter gemindert wird, beginnt der Tumor zu schrumpfen.
Nach der beidseits durchgeführten Gefäßverödung wird zur Darstellung des erreichten Ergebnisses eine abschließende Gefäßdarstellung durchgeführt.

Nach der Embolisation erfolgt das beidseitige Zurückziehen des Katheters und Verschließen der Punktionsstelle durch einen Druckverband. Üblicherweise verbleibt die Patientin nach diesem Eingriff noch einen Tag, zur Fortführung der Schmerztherapie über die Rückenmarksnarkose unter Überwachung stationär.

Nach dem Eingriff muss die Patientin, um Komplikationen zu vermeiden, 12 Stunden strenge Bettruhe einhalten. Eine weitere mögliche Nebenwirkung ist ein begleitendes Fieber, welches auf Medikamente gut anspricht. Bis zur kompletten Genesung mit völliger Schmerzfreiheit dauert es ungefähr noch ein bis zwei Wochen. Nach 4 sowie nach 12 Wochen wird das Ergebnis der Embolisation und der Verlauf der Therapie durch 2 weitere MRT-Untersuchungen überprüft.

Während die Embolisation der zuführenden Gefäße des U.M.'s seit 1998 durchgeführt wird, so werden Blutungen an der Gebärmutter , wie z.B. nach Geburten, seit 20 Jahren durch Embolisation behandelt. Seit 1998 wurden ungefähr 1500-2000 Myome durch Embolisation weltweit verödet. Die ersten auf diese Art durchgeführten Interventionen gelangen durch Scott Goodwin an der Universiät von Kalifornien in Los Angeles. Seitdem wird diese Therapie in ähnlicher Weise auch durch andere interventionelle Radiologen durchgeführt. Die Ergebnisse der Embolisationen wurden in Studien zusammengefasst und veröffentlicht. So konnten je nach Myomtyp 78-94% der so behandelten Frauen völlig schmerz- bzw. symptomfrei werden. Die meisten Patientinnen beschreiben den Eingriff als gut verträglich. Die erwartete Größenreduktion des Myomvolumens liegt nach drei Monaten bei 50%. Seit Durchführung der Studie wurden keine Rezidive beobachtet. Ob diese Ergebnisse auch längerfristig gültig sind, muss in Verlaufskontrollen bewiesen werden.

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Wie bei jedem Eingriff ist auch die Embolisation mit Risiken behaftet, wobei Schmerzen und Krämpfe in den ersten Stunden auftreten können, diese können nach Embolisation durchaus noch etwa 2-3 Tage anhalten. Des Weiteren klagen Patientinnen teilweise über Übelkeit und Fieber. Auch diese Komplikationen lassen sich mit Medikamenten gut behandeln. In seltenen Fällen kann es durch den Gefäßverschluß zur teilweisen Nekrose (dem Absterben) der Gebärmutter oder/und der Eierstöcke kommen, theoretisch auch noch Monate nach der Intervention, wobei dies schlimmstenfalls zu Sepsis (Blutvergiftung) und Unterbauchbeschwerden führen kann. Hiernach musste bei weniger als 1% der Patientinnen  nach Blutungen oder Infektionen-, im Anschluß an die Embolisation eine Hysterektomie erfolgen. Denkbar wäre allerdings auch ein temporärer oder anhaltender Funktionsverlust der Gebärmutter und/oder der Eierstöcke mit der Folge der vorübergehenden oder der bleibenden Unfruchtbarkeit. Im Beobachtungszeitraum nach dem Eingriff kam es bei fast allen Patientinnen zu normalen Menstruationszyklen. Nur bei wenigen, vornehmlich im Alter kurz vor der Menopause, blieb die monatliche Blutung nach dem Eingriff ganz aus. Außerdem sind noch an mögliche Betäubungsmittel-Nebenwirkungen zu denken, schlimmstenfalls hierbei insbesondere die verringerte Spontanatmung. Einige dieser seltenen Nebenwirkungen wie die verringerte Spontanatmung oder beispielsweise die Sepsis sind potentiell lebensbedrohliche Komplikationen, die bei vielen medizinischen Eingriffen bestehen.

Bei den meisten Frauen, bei denen eine Myomembolisation bisher durchgeführt wurde, war die Familienplanung bereits abgeschlossen. Somit können hierüber noch keine sicheren Aussagen gemacht werden. Vereinzelt wurden Fälle beschrieben, bei denen sich nach dem Eingriff die Menstruationsblutung nicht mehr einstellte, was einer Infertilität gleichkommt.
Bei Patientinnen mit bestehendem Kinderwunsch birgt dieses Verfahren zwei Risiken:
Zum einen liegen die Ovarien direkt im Strahlengang (Entnahme von Eizellen vor dem Eingriff zu diskutieren). Zum zweiten liegen keine gesicherten Daten über die Gefahr einer Uterusperforation vor, da bei dem Eingriff auch normales uterines an die Myome angrenzendes Muskelgewebe mitembolisiert wird

Um eventuelle Komplikationen bei der Periduralanästhesie zu vermeiden, sollte bis zu
7 Tagen vor dem Eingriff auf eine Aspirin-Einnahme verzichtet werden.

Desweiteren:

• Ausschluß einer bekannten Allergie (z.B. auf Jod, Gelatine etc.)
• Ausschluß einer Blutererkrankung bzw. Gerinnungsstörung
• Laborkontrolle der Blutwerte, nicht älter als 1 Woche vor dem Eingriff (HST, Kreatinin,
  HB, TSH, Quick, PTT, HK, FSH)
• Führen eines Menstruationsplans (Beginn und Ende der Periode, Schwere der
  Blutung, Zahl der Pads und Tampons)
• Schwangerschaftstest

OÄ Dr. med. K. Siegmann

Prof. Dr. med. G. Tepe

Prof. Dr. med. P. Pereira

Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Hoppe-Seyler-Str. 3

D- 72076 Tübingen

Tel. 07071/29-8 33 71

Fax 07071/29-58 45

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