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Placeboeffekte in der Medizin

Internationale Placebo-Tagung vom 23. bis 25. Januar 2013

21.01.2013

Der weltweit erzielte wissenschaftliche Fortschritt im Verständnis dessen, was Placeboeffekte in der Medizin sind und wie man sie klinisch nutzen kann, führt vom 23. bis 25. Januar 2013 mehr als 100 medizinische und psychologische Experten zu einer internationalen Tagung an das Tübinger Universitätsklinikum.

 

Größte Tagung zum Thema Placeobo-Forschung

Tübingen gehört neben Hamburg, Essen und Marburg in Deutschland zu den wichtigsten Orten aktueller Placeboforschung, und Deutschland ist weltweit führend in der Vielzahl von Forschungszentren, die sich mit diesem neuen Forschungsgebiet beschäftigen. Dies wurde vor zwei Jahren durch die Einrichtung einer überregionalen Forschergruppe (FOR 1328) der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) eindrucksvoll unterstrichen, an deren Initiierung Tübingen beteiligt war. Die jetzt stattfindende Tagung ist die bislang größte auf diesem Gebiet, mit Teilnehmern aus den USA, Großbritannien sowie aus Brasilien, China, Dänemark, Finnland, Italien, Israel, Irland, Kanada, Korea, Neuseeland, Niederlande, Norwegen, Schweden, Schweiz und Taiwan. Neben den führenden Experten aus diesen Ländern ist eine Vielzahl von Nachwuchswissenschaftlern vertreten, die ihre Ergebnisse auf mehr als 40 Postern präsentieren.

Die Tagung wird finanziell großzügig von der Volkswagen-Stiftung Hannover unterstützt, zum Abschluss eines 3-jährigen Forschungsprojektes, das Prof. Paul Enck, Tübingen gemeinsam mit Prof. Manfred Schedlowski, Essen und Prof. Fabrizio Benedetti, Turin, Italien durchgeführt hat. Nach einer ersten Tagung im Jahr 2007 in Tutzing (Starnberger See) soll die Tagung 2013 den weltweiten Fortschritt auf dem Gebiet der Placeboforschung in den letzten Jahren dokumentieren.

 

Was versteht man unter Placeboeffekten in der Medizin

Placeboeffekte nennt man in der Medizin Symptombesserungen bei Patienten, die im Rahmen einer Medikamentenstudie statt des Medikamentes ein Placebo (eine unwirksame, keinen Wirkstoff enthaltende Tablette) bekommen haben, üblicherweise "doppelblind", so dass weder der Arzt noch der Patient vor Abschluss der Studie wissen, was tatsächlich gegeben wurde. Solche Placebo-kontrollierten Prüfungen werden durchgeführt, um die Medikamentenwirkung von anderen Effekten zu unterscheiden, z.B. vom Spontanverlauf von Krankheiten, von methodischen Messfehlern und eben von der Placeboantwort: die Erwartung, ein wirksames Medikament gegen die Beschwerden zu bekommen führt bei manchen Patienten bereits zu einer Besserung der Beschwerden in Erwartung dieser Behandlung.

Hielt man in den Anfängen systematischer pharmakologischer Medikamentenprüfungen (etwa zu Mitte des 20.Jahrhundert) diese Placeboantwort für ein Merkmal vor allem neurotischer Patienten, die nicht "wirklich" krank sind, so hat sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten oftmals gezeigt, dass diese Placeboeffekte häufig ebenso stark sein können wie neu entwickelte Medikamente, und nicht wenige neue Wirkstoffe sind in Zulassungsstudien daran gescheitert, nicht besser zu sein als Placebos; gleichzeitig zeigte sich, dass die Placeboeffekte in Medikamentenstudien heute stärker sind als in der Vergangenheit. Dies hat das Interesse geweckt an einer systematischen Erforschung dieses Phänomens.

 

Neurobiologische Prozesse bei Schmerzlinderung durch Placebogabe (Placebo-Analgesie)

Das am besten untersuchte Placebophänomen ist die Placeboanalgesie, die Schmerzhemmung unter Placebogabe. Sie lässt sich auch im Labor und bei gesunden Probanden (und nicht nur bei Patienten) gut untersuchen. Wird bei einem (experimentellen) Schmerz, z.B. einem Hitzereiz oder einer schmerzhaften elektrischen Stimulation an einem Arm auf den Stimulationsort eine vermeintlich den Schmerz hemmende Salbe aufgetragen, so wird der nachfolgende Reiz als weniger schmerzhaft empfunden.

Diese relative Analgesie ist opiat-abhängig und kann mit einem Opiat-Antagonisten wie Naloxon blockiert werden, was darauf hinweist, dass bereits in der Erwartung einer Schmerzhemmung körpereigene Prozesse (die Ausschüttung von körpereigenen, "endogenen" Opiaten, sog. Endorphinen) angestoßen werden, die zu einer Schmerzhemmung führen.

Während dieses Phänomen bereits seit einigen Jahren bekannt war, haben nun neuere Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren (fMRI, PET) gezeigt, dass solche Placebos (vermeintlich schmerzhemmende Medikamente) im Zentralnervensystem (ZNS) genau die Aktivierung erzeugen, die auch Schmerzmittel veranlassen: sie aktivieren die sog. "Schmerzmatrix", ein Netzwerk aus verschiedenen Hirnarealen, die in der Verarbeitung von Schmerzen wichtig sind, und "simulieren" so diese Medikamentenwirkungen. Inzwischen ist klar geworden, dass dies nicht nur Bindungsstellen von Opiaten betrifft, sondern auch andere, nicht-opioiderge Systeme einschließt, z.B. das Cannabinoid-System, das die schmerzhemmende Wirkung von Haschisch (Cannabis) vermittelt.

Auch eine Hyperalgesie, eine Erhöhung der Schmerzempfindlichkeit kann experimentell mit einem Scheinmedikament (Placebo) erzeugt werden, in dem Fall spricht man von einem Nocebo-Effekt, der ebenfalls ein neurobiologisches Korrelat haben muss. Es konnte gezeigt werden, dass das Hormon CCK (Cholecystokinin) im ZNS bei Erwartung einer Schmerzverstärkung vermehrt ausgeschüttet wird und für die Hyperalgesie verantwortlich ist, da ein CCK-Antagonist in der Lage ist, eine solche experimentelle Hyperalgesie wirksam zu blockieren.

Schließlich gibt es erste Ansätze, die neurobiologischen Prozesse einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Interaktion (s. unten) auf den Prüfstand zu stellen: das Hormon Oxytocin (OXT) wird im ZNS vor allem dann vermehrt gebildet wenn eine intime soziale Interaktion stattfindet, z.B. wenn eine Mutter ihr Kind stillt. Es war daher bereits seit einiger Zeit vermutet worden, dass OXT ein "Vertrauenshormon" ist dass auch die Placeboantwort vermitteln könnte. Neuere Ergebnisse, die auf dem Kongress präsentiert werden, zeigen nun, dass eine nasal verabreichte OXT-Dosis (im Vergleich zu einem OXT-Placebo) eine experimentell induzierte Placeboanalgesie (s. oben) verstärken kann.

 

Medikamentensubstitution und -einsparung durch die Anwendung von Konditionierungsverfahren in der medizinischen Behandlung

 

Erwartungsinduzierte Placebo- und Noceboeffekte sind um so stärker, je mehr positive bzw. negative Erfahrungen der Patient oder Proband in der Vergangenheit in einer ähnlichen Situation (z.B. mit einem Medikament bei Schmerzen) gemacht hat. Solche - positiven wie negativen - Lernerfahrungen spielen auch bei der Placeboantwort eine große Rolle, und zwar zusätzlich zu den Erwartungseffekten, da Lernerfahrungen nicht immer bewusst sind sondern oftmals implizit unser Handeln und Denken bestimmen.

 

Der am besten dokumentierte Lernmechanismus für den Placeboeffekt ist das sog. Pawlowsche Konditionieren: Die mehrfache Kopplung eines an sich wirkungslosen Reizes (die Glocke bei Pawlows Fütterungsexperimenten mit Hunden) mit einem wirksamen Signal (das Futter) führt nach einiger Zeit dazu, dass die Glocke allein den Speichelfluss auslöst. Vom Prinzip her ist die längerfristige Einnahme eines Medikamentes dem vergleichbar: wird nach einiger Zeit der Wirkstoff aus der Tablette entfernt, aber Farbe und Form bleiben die gleichen, sollte zumindest für einige Zeit dieses Placebo eine dem Medikament vergleichbare Wirksamkeit behalten.

Aus dieser theoretischen Überlegung ist das Konzept der partiellen Medikamentensubstitution entstanden: wenn z.B. bei einem Medikament, das auf Dauer eingenommen werden muss, jede zweite oder dritte Tablette ein Placebo ist, müsste sich die Wirksamkeit der Behandlung erhalten lassen bei gleichzeitiger Reduktion der Medikamenteneinnahme um die Hälfte bzw. einem Drittel - die Lernpsychologen sprechen in dem Fall von partieller Verstärkung. Inzwischen gibt es mehrere klinische Studien, in denen die Wirksamkeit dieses Prinzip belegt wurde, unter anderem bei der Behandlung der Psoriasis (Schuppenflechte) und der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHD), weitere Studien sind in der Planung oder laufen zur Zeit.

Die Vorteile solcher Verfahren liegen auf der Hand: Medikamenten- einsparungen sind Kosteneinsparungen, sie sind mit geringeren Neben-wirkungsraten und mit höheren Akzeptanzraten verbunden und sie sind ethisch akzeptabel, da die Patienten vollständig informiert werden können.

 

Bedeutung einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Interaktion für die Wirksamkeit medizinischer Behandlungen

Gerade das ethische Argument hat dazu geführt, dass auch die offene Placebobehandlung klinisch versucht worden ist, mit überraschendem Ergebnis: Wird Patienten (mit Reizdarmsyndrom) ein Placebo gegeben mit der ehrlichen und korrekten Aufklärung, dass es keinen Wirkstoff enthält, es aber aufgrund uns bislang nur unzureichend bekannter Mechanismen dennoch in der Lage ist, Symptome zu bessern, zeigte sich in einer Studie der Arbeitsgruppe um Kaptchuk (Boston) ein deutlich besseres Ergebnis als keine Behandlung.

Auch weil die Placeboforschung bislang keinen Nachweis dafür erbracht hat, dass es ein Persönlichkeitsmerkmal gibt ein Placeboresponder zu sein, ist die Frage naheliegend, welchen Anteil eigentlich die Ärzte/Therapeuten an der Placeboantwort eines Patienten haben. In einer eindrucksvollen Studie mit mehreren hundert Patienten konnten englische Kollegen zeigen, dass eine Erkältungskrankheit statt der üblichen 8 Tage einen Tag kürzer dauert, wenn sie von einem sehr einfühlsamen, empathischen Hausarzt behandelt wird. Kollegen an der Harvard Medical School in Boston zeigen auf dem Kongress, dass sich die typische Hirnaktivierung bei der Placeboanalgesie bei Patienten auch in der Hirnaktivität der Ärzte wiederfindet, wenn sie ein Placebo applizieren.

Die Arbeitsgruppe um Rief in Marburg zeigt, dass positive wie negative Erwartungen von Patienten vor einem herzchirurgischen Eingriff den Krankheitsverlauf beeinflussen, und dass ein vor dem Eingriff stattfindendes Verhaltens- und Erwartungstraining den Spätfolgen entgegenwirken kann. Der Patientenaufklärung (vor Eingriffen, auf Medikamentenbeipackzetteln) kommt in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung zu: Noceboantworten in Medikamentenversuchen (Nebenwirkungen im Placebo-arm der Studie) treten auf, weil die Patienten über mögliche Nebenwirkungen informiert werden müssen. Das Ausmaß dieser Informationspflicht steht erneut zur Debatte, nicht aus rechtlichen Gründen, sondern um Placebowirkungen im klinischen Alltag zu maximieren und Noceboeffekte zu minimieren. Schließlich sollte und wird auch das Training der Kommunikationsfähigkeit der Ärzte Gegenstand von Forschungen im Bereich der Placeboeffekte sein.

 

 

Prof. Dr. Dipl.-Psych. Paul Enck, Tagungspräsident und Forschungsleiter der Abteilung Innere Medizin VI - Psychosomatische Medizin und Psychotherapie an der Medizinischen Universitätsklinik Tübingen, gehört zu den weltweit führenden Experten auf dem Gebiet der Placeboforschung. Der ausgebildete Psychologe beschäftigt sich seit mehr als zehn Jahren mit der Wirkungsweise von Placebos. Schwerpunkte der Forschungsarbeit des 62-jährigen Wissenschaftlers sind dabei die Beeinflussung von Magen-Darm-Funktionen durch Placebos und die Entwicklung neuer Studiendesigns, die in Laborexperimenten und Medikamentenprüfungen den neuen Erkenntnissen Rechnung tragen können.

 

Veranstaltungsdaten und Programm

Die Tagung findet vom 23. bis 25. Januar 2013 im Hörsaal der Universitäts-Kinderklinik (Gebäude 410) der Kliniken Berg, Hoppe-Seyler-Str. 1, Tübingen, statt. Das ausführliche Tagungsprogramm gibt es auf der Kongress-Webseite.

 
 

 

Medienkontakt

 

Universitätsklinikum Tübingen

Medizinische Klinik

Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Prof. Dr. Paul Enck
Forschungsleiter

Frondsbergstr. 23, 72076 Tübingen
Tel. 07071/29-8 91 18, Fax 07071/29-43 82

 

 






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