Fehlervermeidung und Sicherheitskultur

Vermeidung von Verwechslungen

Was „Falsche Freunde“ in der Sprachwissenschaft sind, nennt sich SALA in der Medizin: „Sound Alike & Look Alike“. Dabei handelt es sich um Medikamente, die anderen Medikamenten entweder äußerlich gleichen oder einen ähnlichen Namen besitzen. Ob bei einer falschen Wirkstoff- bzw. falschen Arzneimittelanwendung oder aber bei einem Dosierungsfehler: Beim Arzneimittelvergabeprozess besteht bei diesen SALA-Medikamenten Verwechslungsgefahr.

Um diese Verwechslungen zu vermeiden, arbeitet das Team der Universitätsapotheke im Rahmen der Arzneimitteltherapiesicherheit daran, dass Verpackungen und Schreibweisen von Arzneimitteln sich deutlich unterscheiden.
Initiiert wurde diese Maßnahme von der Kommission Patientensicherheit am Uniklinikum Tübingen.

Ein Mann begutachtet zwei ähnlich aussehende Medikamente.
Bereits beim Einkauf prüft die Apotheke ähnlich aussehende Medikamente und Verpackungen, um bei Bedarf auf einen anderen Hersteller zu wechseln.
Zwei Arneimittellösungen, eine durchsichtig, die andere blau eingefärbt.
Verwechslungen vermeiden: Kaliumchlorid und Natriumchlorid, beides farblose Lösungen: Um eine kritische Verwechslung zu vermeiden, hat sich die Universitätsapotheke entschieden, auf ein blaueingefärbtes Kaliumchlorid-Präparat umzustellen.
CIRS – Critical Incident Reporting System:

Um künftige Irrtümer zu vermeiden, ist eine methodische Erfassung bereits aufgetretener Fehler erforderlich. Das Berichtsystem CIRS, initiiert und betreut vom Klinischen Risikomanagement des Uniklinikums, ermöglicht dabei seit 2004 den Mitarbeitenden des Klinikums die anonymisierte Meldung kritischer Ereignisse und Beinahe-Schäden und liefert dadurch entscheidende Informationen zur Fehlervermeidung.

Vermeidung von Medikationsfehlern

Ob aufgrund der Darreichungsform, Dosierung oder Zeitpunkt der Einnahme – Medikamente können falsch eingesetzt werden. Bei der Gabe von Medikamenten ist daher Vorsicht geboten, insbesondere, wenn es sich um Medikamente mit „geringer therapeuten Breite“ handelt, d.h. wenn ein enger Korridor zwischen Wirkung und verstärkt auftretenden Nebenwirkungen besteht.

Mehr Informationen zur korrekten Einnahme von Medikamenten:

Häuslicher Umgang mit Arzneimitteln

Dosierung:

Um Überdosierungen zu vermeiden gibt es bei bestimmten Medikamenten eine Abgaberestriktion. So werden besonders kritische Medikamente wie z. B. Methotrexat-Tabletten, die zur Rheumatherapie nur 1x wöchentlich eingenommen werden dürfen, einzeln und nicht in der Packung bereitgestellt und abgegeben.


Sicherheitsmaßnahmen am Universitätsklinikum Tübingen

AMTS – Arzneimitteltherapiesicherheitssystem

Um falsche Medikationen zu vermeiden, kommt das AMTS in der Patientendokumentation zum Einsatz. Dieses System weist bei der Anordnung von Medikamenten und bei der Gabe auf zu hohe oder niedrige Dosen, falsche Applikationsarten, Unverträglichkeiten zu anderen verordneten Medikamenten, Allergien und weiteren Risiken hin.

Beratung

Bei Unklarheiten im Rahmen der Bereitstellung von Arzneimitteln ist das pharmazeutische Personal rund um die Uhr erreichbar. Zudem werden alle Stationen mit Übersichtslisten (z.B. Zubereitung von Antiinfektiva oder Aufbrauchfristen von  oralen Lösungen, Salben, Cremes) unterstützt.

Prüfung des Einkaufs

Arzneimittel werden bereits beim Einkauf auf ihre Verwechslungsmöglichkeiten mit anderen Arzneimitteln geprüft. Sehen sich z. B. zwei Tablettenschachteln ähnlich („Look-a-likes“) oder haben einen ähnlich klingenden Namen („Sound-a-likes“), wird eines der Medikamente gegen das eines anderen Herstellers getauscht.

Medikationsvisiten

Die Apothekerinnen und Apotheker begleiten die Visiten zur Beratung und Prüfung der verordneten Medikamente.

4-Augen-Prinzip

Sowohl beim Stellen als auch Verabreichen von Medikamenten sind stets zwei Personen involviert.

Standardisierungen

Normen und Empfehlungen wie die standardisierten Spritzenetiketten nach DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin) kommen zum Einsatz. Foto: Firma Halbach GmbH &Co.KG

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