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Erste Gebärmuttertransplantation in Deutschland durchgeführt

Hintergrund und medizinische Details

09.11.2016

Am Freitag, 14.10.2016, wurde am Universitätsklinikum Tübingen die erste Uterustransplantation in Deutschland durchgeführt. Die Operation erfolgte durch ein multidisziplinäres Ärzteteam, unter der Leitung von Prof. Sara Brucker, Prof. Alfred Königsrainer und Prof. Diethelm Wallwiener aus dem Department für Frauengesundheit und der Universitätsklinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Tübingen, in Kooperation mit dem Transplantationsteam des Universitätsklinikums Göteborg, Schweden, unter der Leitung von Prof. Mats Brännström.

 

Universitätskliniken sind führend in der Therapie komplexer, besonders schwerer oder seltener Erkrankungen und verbinden auf einzigartige Weise Forschung, Lehre und Krankenversorgung. Die Uniklinika setzen federführend die neuesten medizinischen Innovationen um und bilden die Ärzte von morgen aus. Nur an einem Universitätsklinikum sind alle Kompetenzen und Fachgebiete in entsprechender Tiefe und Breite vorhanden, um ein solches Projekt der universitären Hochleistungsmedizin umsetzen zu können.

 

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Das OP-Team mit Prof. Diethelm Wallwiener (stehend, dritter von links), Prof. Mats Brännström (stehend, sechster von links), Professorin Sara Brucker (stehend, siebte von links, neben Prof. Brännström) und Prof. Alfred Königsrainer (dritter von rechts)
Quelle: Uniklinikum Tübingen

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Das Krankheitsbild

Die absolute uterine Infertilität aufgrund des angeborenen Fehlens, einer Fehlbildung oder des krankheitsbedingten Verlustes der Gebärmutter betrifft etwa drei bis fünf Prozent aller Frauen und galt bisher als praktisch unheilbar. Die Kinderlosigkeit belastet die Psyche der betroffenen Frauen extrem. Die einzigen Möglichkeiten für diese Frauen, Mütter zu werden oder sogar genetisch eigene Kinder zu bekommen, waren die Adoption oder die Leihmutterschaft, die wiederum in Deutschland nicht erlaubt ist.

 

Ausgangslage

In Schweden hat im Jahr 2014 die weltweit erste Frau ein gesundes Kind auf die Welt gebracht, nachdem ihr durch das Team um Prof. Mats Brännström eine Gebärmutter transplantiert wurde. Dort fanden bereits insgesamt neun Transplantationen statt, sieben Frauen besitzen die transplantierte Gebärmutter noch und fünf Kinder wurden inzwischen dort geboren.

Die hochrangig veröffentlichten Ergebnisse der schwedischen Arbeitsgruppe haben gezeigt, dass bei richtig ausgewählten Spenderinnen und Empfängerinnen und nach intensiver Vorbereitung bisher keine besonderen Risiken und Komplikationen aufgetreten oder zu erwarten sind. Lebendspende-Transplantationen scheinen sich für die Uterustransplantation besser zu eignen als post-mortem Transplantationen aufgrund der Vorteile der besseren Planbarkeit des Eingriffes, der Möglichkeit der genaueren Anamnese (z. B. Zustand nach unkomplizierter Schwangerschaft und Spontangeburt) und präoperativen Diagnostik der Spenderin (v. a. hinsichtlich Morphologie des Uterus und Gefäßversorgung, mikrobielle Besiedlung der vaginalen Flora, Zytologie, HPV-Testung), sowie der vorhandenen immunologischen Vorteile wenn die Tochter den Uterus der eigenen Mutter erhält.

Voraussetzung für dieses Verfahren ist es deshalb derzeit, dass es möglichst eine gesunde Verwandte (Mutter, Schwester, Tante) mit den entsprechenden Kriterien gibt, die bereit ist, ihre Gebärmutter zu spenden.

 

Planung, Vorbereitung und Genehmigung

Das Universitätsklinikum Tübingen hat vor diesem Hintergrund unter der Leitung des Departments für Frauengesundheit und der Universitätsklinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie bereits seit mehreren Jahren an den Vorbereitungen für die erste Uterustransplantation gearbeitet. Besonderes Gewicht wurde bei den Vorbereitungen auf die ethischen Aspekte des Eingriffes gelegt, insbesondere auf die Vorgaben zum Schutze der Patientinnen durch die deutsche Bundesärztekammer bei der notwendigen Lebendspende.

 

Ausblick

Nach rund einem Jahr nach der Operation können der Empfängerin ihre zuvor entnommenen Eizellen in der transplantierten Gebärmutter eingesetzt werden, und ihr so zu einer Schwangerschaft mit einem genetisch eigenen Kind verhelfen. Die erfolgreiche Behandlung der absoluten uterinen Infertilität durch diese neue Operationsmethode eröffnet auch in Deutschland neue spannende Horizonte in der modernen Frauenheilkunde, so das erfolgreiche Operationsteam.

Hintergrund und medizinische Details - Standardvorgehen bei Uterustransplantation

Für wen eignet sich diese Therapie und welche Anforderungen bestehen für die Spenderin?

Eine Uterustransplantation kommt dann in Frage, wenn bei einer jungen Frau die Gebärmutter fehlt, aber funktionierende Eierstöcke vorhanden sind. Dies kann nach Notfalloperationen, nach Krebsoperationen oder bei einer angeborenen Fehlbildung der Fall sein.

Bei angeborenen Fehlbildungen, bei denen kein Uterus im Körper vorhanden ist, ist auch in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle keine Scheide vorhanden. Diesen Frauen muss dann zunächst eine Scheide angelegt werden (Neovagina).

Als Spenderin kommt im Idealfall eine möglichst nahe Verwandte in Frage, am besten die Schwester, die ihre Familienplanung abgeschlossen hat oder die Mutter. Die Gebärmutterspende muss eine Lebendspende sein, da Gebärmütter von Verstorbenen bislang nicht funktioniert haben. Darüber hinaus muss die Gebärmutter schon gezeigt haben, dass sie auch eine Schwangerschaft austragen kann.

 

Gewinnen von Embryonen

Das einzige Ziel der Behandlung ist das Austragen einer Schwangerschaft bei Kinderwunsch. Daher wird zur Vorbereitung auf die Uterustransplantation zunächst eine In-vitro-Fertilisation durchgeführt, d.h. die Eizellen aus den Eierstöcken der Patientin werden entnommen und mit den Spermien des Ehemannes im Reagenzglas Embryonen gezeugt. Diese werden wie bei einem ganz normalen In-vitro-Fertilisationsprogramm eingefroren und können für lange Zeit ohne Risiko aufbewahrt werden. Die Embryonen müssen getreu dem Deutschen Embryonenschutzgesetz in einem zugelassenen Zentrum aufbewahrt werden.

 

Vorbereitungen der Operation

Die präoperative Vorbereitung ist sehr aufwändig. Sowohl die Empfängerin als auch die Spenderin werden zahlreichen medizinischen Untersuchungen unterzogen. Dazu gehören unter anderem die sorgfältige Prüfung des immunologischen Abstoßungsrisikos, der Gesundheitszustand, der Hormonstatus und eine stabile psychische Situation der Beteiligten. Bei der Spenderin ist besonders wichtig, dass diese körperlich in sehr guter Verfassung ist und über hervorragende Körpergefäße (Blutgefäße) verfügt, und dass keine Stoffwechsel- oder andere Erkrankungen vorliegen.

Die Erfolgsaussichten sind umso besser, je jünger Empfängerin und Spenderin sind. Der zukünftigen Forschung muss es vorbehalten bleiben, Selektionskriterien zu finden bzw. Ausschlusskriterien zu definieren, ab welchem Alter eine Uterustransplantation oder -explantation nicht mehr sinnvoll ist.

 

Diese Komplexität bedingt, dass Uterustransplantationen nur in großen Zentren der universitären Hochleistungsmedizin durchgeführt werden können, wo sämtliche Fachdisziplinen unter einem Dach vorhanden sind. In Tübingen waren 18 Kliniken, Institute und Zentren neben dem Department für Frauengesundheit und dem Transplantationszentrum des Universitätsklinikums Tübingen beteiligt, mit insgesamt 41 Experten.

 

 
 
 

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Multidisziplinäres Team der Uterustransplantation in Tübingen

 
 

 

Wenn Empfängerin und Spenderin füreinander geeignet sind, müssen sämtliche Regularien entsprechend des Transplantationsgesetztes und der Transplantationsrichtlinien in Deutschland durchlaufen werden (Ethikkommission, Ständige Kommission Organtransplantation der Bundesärztekammer, Lebendspende-Kommission der Ärztekammer, Psychosomatisches Assessment, Transplantations-Board).

 

Die Operation

Empfängerin und Spenderin werden zur sorgfältigen Vorbereitung einige Tage vor der Operation stationär aufgenommen. Die Operationen selbst erfolgen zeitlich eng aufeinander abgestimmt in zwei nebeneinanderliegenden Operationssälen. Für den Operationserfolg ist entscheidend, dass der Zeitraum zwischen Entnahme und Einpflanzung möglichst kurz ist. Eine optimale Logistik sämtlicher Abläufe im Ärzte- und Operationsteam ist dafür zwingend notwendig.

 

Im Gegensatz zu einer normalen Gebärmutterentfernung, die normalerweise weniger als eine Stunde benötigt, ist die Entnahme einer Gebärmutter zur Transplantation eine höchst aufwändige Operation, die bis zu 12 Stunden dauern kann.

 

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Frau Professor Sara Brucker und Herr Professor Alfred Königsrainer bei der ersten Uterustransplantation.
Quelle: Uniklinikum Tübingen

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Die Gebärmutter muss mit sämtlichen zuführenden und abführenden Blutgefäßen (Arterien und Venen) entnommen werden. Darüber hinaus müssen sämtliche Aufhängebandapparate zum Teil mit explantiert werden, um die Gebärmutter bei der Empfängerin an der richtigen Körperstelle zu verankern.

 

 

Nur so kann sie bei der angestrebten Schwangerschaft ihre korrekte Funktion erfüllen. Selbstverständlich muss das Transplantat auch an die schon zuvor angelegte neue Scheide operativ angeschlossen werden. 

 

Besonders die Entnahme des Transplantats ist eine hohe operative Kunst. Mehrere hochprofessionelle und erfahrene Teams aus gynäkologischen Operateuren und professionellen Gefäßchirurgen sind dafür im Wechsel notwendig, um über die lange Operationsdauer mit optischer Vergrößerung oder unter dem Operationsmikroskop die winzigsten Gefäße zu entnehmen, ohne das Gefäßsystem zu beschädigen.

 

Der kritischste Punkt der Operation ist die sogenannte Perfusion (Durchspülung) des entnommenen Organs mit einer speziellen Flüssigkeit. Bei der Durchspülung muss sämtliches altes Blut entfernt werden, um ein Verkleben des Gesamtgefäßsystem des entnommen Organs zu verhindern. Hier zeigt sich in letzter Konsequenz, ob das Organ überhaupt geeignet ist. Trotz optimaler Selektion der Spenderinnen und optimaler präoperativer Vorbereitung kann es dennoch vorkommen, dass aufgrund einer Gefäßproblematik eine Durchspülung der entnommenen Gebärmutter nicht möglich ist. In diesem Fall kann das Organ nicht implantiert werden. Die bereits vorbereitete Empfängerin wird nicht operiert, der Bauch wird nicht eröffnet. Ein nichtdurchspülbares Organ würde nicht einwachsen und die Empfängerin hätte sich umsonst einer großen Operation unterzogen.

 

Es wird Schwerpunkt zukünftiger Forschung sein, wie man eine noch bessere Auswahl der Spenderin erreichen kann, um unnötige Operationen zu vermeiden. Zum derzeitigen Zeitpunkt der wissenschaftlichen Forschung kann dies mit hundertprozentiger Sicherheit nicht ausgeschlossen werden, wie auch in einem Tübinger Fall, bei dem die Gebärmutter nach der Entnahme aufgrund der Unmöglichkeit der Durchspülung der Empfängerin nicht eingesetzt werden konnte.

 

Auch das Einpflanzen der Gebärmutter ist eine große und komplexe Operation, die über viele Stunden andauert. Nicht nur das Gefäßsystem muss angeschlossen werden, sondern auch das aufwändige Aufhängesystem (Bandsystem) der Gebärmutter. Es verankert die Gebärmutter über viele Bänder (Mutterbänder) im Bauch der Frau, da in der angestrebten Schwangerschaft hohe Belastungen auf das Organ zukommen. Die bislang ausgetragenen Schwangerschaften haben aber gezeigt, dass die Operationstechnik so gut ist, dass kein Risiko des Reißens oder Ausreißens besteht.

Durch den direkten, operativen Anschluss an die Scheide bekommen die Frauen, die bis dato noch nie eine Menstruationsblutung hatten, eine Periodenblutung. Der Erfolg der Gebärmuttertransplantation kann auch daran gesehen werden, wie schnell die Periodenblutung bei der Frau, die eine neue Scheide und eine neue Gebärmutter hat, einsetzt.

 

Postoperative Intensivüberwachung

Nach der Operation erfolgt bei der Empfängerin über mindestens ein bis zwei Wochen eine stationäre intensive Überwachung. Dabei wird mit einem winzigen Ultraschallgerät die Durchblutung des neueingesetzten Organes ständig überwacht. Käme es unmittelbar nach der Operation zur Verstopfung der Gefäße, wäre eine Notfalloperation notwendig, um die verstopften Gefäße wieder durchgängig zu machen.

Um diese wichtige direkte Gefäßdurchblutungsüberwachung vornehmen zu können, liegt an den Gefäßen eine mikroskopisch kleine Ultraschallsonde an, die ein ständiges Signal an das Ärzteteam abgibt. und gegebenenfalls eine Notfallsituation mit einem direkten Alarm signalisiert. Nach den ersten Tagen kann dieses „Drähtchen“ dann ohne Probleme entfernt werden. Dann werden mehrfach täglich Doppler-Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, um die Durchgängigkeit der Gefäße immer wieder zu prüfen.

 

Der stationäre Aufenthalt mit Intensivüberwachung wird auch dazu genutzt, die Medikamente zur Immunsuppression bzw. zur Unterdrückung der Abstoßungsreaktion optimal einzustellen.

Immer wieder werden kleine Gewebeproben von der neueingesetzten Gebärmutter durch die Scheide entnommen, damit der Gewebespezialist (Pathologe) eine eventuelle Abstoßungsreaktion des Körpers frühzeitig erkennen und die Immunsuppression angepasst werden kann. Die Gewebespezialisten (Pathologen) sehen dabei an winzigen Gewebeproben, ob eine frühe Abstoßungsreaktion einsetzt.

 

Die Spenderin wird nach dem langen und komplexen operativen Eingriff ebenfalls über mehrere Tage überwacht.

 

Langzeitheilung

Die Heilung benötigt auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus mehrere Wochen mit ständigen Kontrolluntersuchungen und der laufenden Betreuung durch das Ärzteteam. Hierbei ist auch die Kooperation mit den niedergelassenen betreuenden Frauenärzten wichtig.

 

Erster Funktionsbeweis nach der Implantation

Der erste Funktionsbeweis der Gebärmutter ist die nach wenigen Monaten erwartete Menstruation. Die neueingesetzte Gebärmutter beginnt mit der Periodenblutung und das Menstruationsblut fließt über die zuvor angelegte Scheide ab. Das ist ein wichtiger Hinweis, dass die neue Gebärmutter funktioniert und ein wesentlicher Schritt für die Empfängerin, dass die Operation erfolgreich war.

 

In-vitro-Fertilisation

Bei optimaler Einheilung und optimalem hormonellem Geschehen kann nach ungefähr einem Jahr der Prozess der In-vitro-Fertilisation weitergeführt und die eingefrorenen Embryonen in die Gebärmutter eingesetzt werden.

Die bisher durchgeführten Gebärmuttertransplantationen in Schweden haben eine Geburtenrate von über 80 Prozent gezeigt. Alle Kinder sind gesund.

 

Schwangerschaft

Die so induzierte Schwangerschaft ist eine ganz normale Schwangerschaft, die allerdings einer Risikoüberwachung in einem spezialisierten Zentrum bedarf. Die Schwangerschaft und das Kind werden durch die Immunsuppression in keiner Weise geschädigt, was durch viele tausend Geburten nach Nieren- oder Organtransplantation bereits gezeigt werden konnte.

 

Geburt

Das Kind wird mit einem Kaiserschnitt zur Welt geholt, um das Risiko eines Abreißens der Gebärmutter von der Scheide oder vom Geburtskanal zu vermeiden.

Den transplantierten Frauen ist aufgrund der notwendigen Immunsuppression bislang möglichst nur eine Schwangerschaft erlaubt. Da es sich bei der Gebärmuttertransplantation um keine lebensnotwendige Organtransplantation handelt, muss im individuellen Fall abgewogen werden, ob der Frau die Immunsuppression weiter zugemutet und die Gebärmutter noch für eine zweite Schwangerschaft belassen werden kann. Ansonsten muss die Gebärmutter wieder entfernt werden, um das Risiko der Langzeitimmunsuppression zu minimieren.

 

 

Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass es sich hier um eine für Laien vereinfachte und reduzierte Darstellung der komplexen medizinischen Sachverhalte handelt. Für Rückfragen stehen wir selbstverständlich zur Verfügung.

 






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