University Hospital for
Dentistry, Oral and Maxillofacial Surgery

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Address: Osianderstr. 2-8
72076 Tübingen

Phone number: +49 7071 29-82152

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Anforderung von Behandlungsunterlagen

durch Patienten / Betreuer / Vertreter für den privaten Verwendungszweck (nicht Versicherung)

Bitte beachten Sie:

Die Anforderung gilt nur für die Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Tübingen

Kontakt

Sie können uns alternativ Ihre Anfrage auch postalisch zuschicken.

frontend.sr-only_#{element.icon}: Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Osianderstr. 2-8 72076 Tübingen

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Operationsbericht

Röntgenbilder

Gesamte Patientenakte

Sonstiges

Wenn Sie Sonstiges gewählt haben, erklären Sie hier bitte genauer, welche Unterlagen Sie benötigen:

Sie sind nicht selbst Patient / Patientin bei uns?

Falls die Unterlagen durch Vertreter*in / Betreuer*in angefordert werden, Zutreffendes ankreuzen:

Ich handle als bevollmächtigte(r) Vertreter*in - gültige Kopie Vertretungsvollmacht ist beigefügt Ich handle als gesetztliche(r) Vertreter*in - amtlicher Nachweis ist beigefügt Ich handle als Betreuer*in - Kopie Betreuerausweis (vom Amtsgericht) ist beigefügt

Name Vertreter*in / Betreuer*in

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