University Hospital for
Dentistry, Oral and Maxillofacial Surgery

360

361

362

364

Address: Osianderstr. 2-8
72076 Tübingen

Phone number: +49 7071 29-82152

frontend.sr-only_:

Anforderung von Behandlungsunterlagen

durch Patienten / Betreuer / Vertreter für den privaten Verwendungszweck (nicht Versicherung)

Bitte beachten Sie:

Die Anforderung gilt nur für die Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Tübingen

Kontakt

Sie können uns alternativ Ihre Anfrage auch postalisch zuschicken.

frontend.sr-only_#{element.icon}: Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Abrechnungs- & Dokumentationscontrolling
Osianderstr. 2-8
72076 Tübingen

Formular als PDF herunterladen

Wir benötigen in Ihrem Anschreiben folgende Angaben:

(Mit Stern gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder)

Patientendaten

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Telefon

E-Mail *

Behandlungszeitraum *

Versandadresse

Straße *

PLZ und Ort *

Achtung: wenn diese Adresse von der zur Behandlung erfassten Adresse abweicht, benötigen wir eine beidseitige Kopie Ihres Personalausweises, da wir die angeforderten Patientenunterlagen an die bei Ihrem letzten Aufenthalt hinterlegte Adresse senden.

Personalausweis Kopie hochladen

Welche Unterlagen möchten Sie anfordern?

Arztbrief

Operationsbericht

Röntgenbilder

Gesamte Patientenakte

Sonstiges

Wenn Sie Sonstiges gewählt haben, erklären Sie hier bitte genauer, welche Unterlagen Sie benötigen:

Sie sind nicht selbst Patient / Patientin bei uns?

Falls die Unterlagen durch Vertreter*in / Betreuer*in angefordert werden, Zutreffendes ankreuzen:

Ich handle als bevollmächtigte(r) Vertreter*in - gültige Kopie Vertretungsvollmacht ist beigefügt Ich handle als gesetztliche(r) Vertreter*in - amtlicher Nachweis ist beigefügt Ich handle als Betreuer*in - Kopie Betreuerausweis (vom Amtsgericht) ist beigefügt

Name Vertreter*in / Betreuer*in

Bitte laden Sie hier als Vertreter*in / Betreuer*in den passenden Nachweis hoch

Datenschutz

Datenschutzhinweise:
Informationen zum Umgang mit Ihren persönlichen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Ich bin mit der Erhebung und Verwendung meiner angegebenen Daten für die Bearbeitung meines Anliegens einverstanden. *

To confirm that you are not a robot, we use the “reCAPTCHA” service. Since you have not accepted the “Functional” category in our privacy settings (“cookies”), this service is currently not displayed. This service may collect data about your activity. Please review the details and accept the service to continue.

Please confirm that you are not a robot. The reCAPTCHA service was not loaded because you have not accepted the “Functional” category in the privacy settings. Please adjust your privacy settings to submit the form.