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Minimalinvasive Tumortherapie und Schmerztherapie
| Thema | Link |
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| Perkutane bildgesteuerte Lebertumortherapie mittels Radiofrequenz-Ablation (RFA) | Details |
| Empfehlungen zur Patientennachsorge nach RFA primärer und sekundärer Lebertumore | Details |
| Die häufigsten Fragen und Antworten zur Knochen-RFA | Details |
| Schmerztherapie | Details |
| Kernspintomographisch-gesteuerte Infiltration entzündlicher Sakroiliakalgelenke (Kreuz-Darmbein-Gelenk) | Details |
| Kernspintomographisch-gesteuerte Infiltration der Facettengelenke | Details |
| Kernspintomographisch-gesteuerte Infiltration des Spinalnervs | Details |
| Sympathikolyse | Details |
| Präoperative Planung / Markierung von Tumorgrenzen | Details |
Bei der Radiofrequenz-Ablation (RFA) wird Tumorgewebe durch lokale Hitzeeinwirkung zerstört. Die Hitze wird an der Spitze einer Punktionsnadel durch elektrische Energie erzeugt. Dies geschieht unter lokaler Betäubung oder in Vollnarkose.
Die erzeugte Gewebezerstörung wird an die Tumorausdehnung und Lokalisation angepasst. Dabei wird die Ausdehnung der Gewebezerstörung durch die elektrischen Parameter beeinflusst. Dies wurde am Universitätsklinikum Tübingen in zahlreichen Voruntersuchungen getestet und bestätigt, sodass eine Vorhersage von Lage und Größe der Gewebezerstörung möglich ist.
Die Behandlung wird unter Sicht vorgenommen, so dass eine präzise Steuerung gewährleistet ist. Hierzu werden entweder die Computertomographie (CT) oder die Kernspintomographie (MRT) eingesetzt.
Die Radiofrequenz-Ablation wurde bisher in verschiedenen Zentren in den USA und in Europa angewendet und hat sich als risikoarm erwiesen. Die Komplikationsrate liegt zur Zeit unter 2%. Hierbei handelt es sich meistens um lokale Blutungen oder sekundäre asymptomatische Durchblutungsstörungen des behandelten Organs.
rechts: Kontrolle 6 Monate nach vollständiger Ablation.
Die chirurgische Resektion von Lebermetastasen kommt wegen fortgeschrittener Tumorstadien, einer ungünstigen Lage der Tumoren bzw. eines schlechten Allgemeinzustandes nur bei ca. 20-35% der Patienten in Frage. Bei Patienten mit HCC ist die Transplantation die Therapie der Wahl. Die chirurgische Resektion wird prinzipiell nur noch bei HCC-Patienten die keine Leberzirrhose aufweisen durchgeführt. Daher wurde in den letzten Jahren versucht neue Behandlungsmethoden zu entwickeln, wobei der Schwerpunkt auf minimal-invasive Therapien gelegt wurde. Dazu zählen die perkutanen, interstitiellen Thermoablationsverfahren, die durch Applikation von Radiofrequenz (RFA)-, Laser (LITT)-, Mikrowellen (MW)-Energie gezielt Tumorgewebe mittels Wärme zerstören können.
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| Informationsblatt | pdf, ca. 84,64 KB |
Die Vorteile dieser Verfahren basieren nicht nur auf dem minimal-invasiven Charakter, sondern auch auf dem Einsatz moderner bildgebender Verfahren (Computer- und Kernspintomographie), die eine sichere Steuerung der perkutan durchgeführten Thermoablation ermöglichen. Von all den aufgeführten thermischen Ablationsverfahren wird die RFA heutzutage weltweit am häufigsten klinisch eingesetzt. Eine Erklärung dafür kann in der Effektivität dieses Verfahrens bei der Zerstörung von Tumorzellen gesehen werden, verbunden mit einem geringen technischen Aufwand im Vergleich zu der Kryotherapie oder Lasertechnologie.
Die RFA ist mittlerweile in die Therapiekonzepte beim Hepatozellulären Karzinom (HCC) integriert. In der Behandlung von Lebermetastasen lassen sich aus der bisherigen Datenlage keine klaren Indikationen für die RFA ableiten. Innerhalb der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) wurde die Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie (DeGIR) konstituiert. Ziel der DeGIR ist es Standards für die perkutane bildgesteuerte RFA zu formulieren und durch weitere Evaluation der lokalen Tumorablation diese in den Therapiekonzepten fest zu verankern. Ein weiterer Schwerpunkt ist die Erstellung einer Patienten- und Arztinformation. Neben der Aufklärung des Patienten soll insbesondere der Hausarzt einen Leitfaden erhalten, anhand dessen er die Indikationen und den therapeutischen Erfolg der RFA abschätzen kann (www.degir.de / Leitlinien).
In den beiliegenden Tabellen sind die prä- und posttherapeutischen Empfehlungen der DeGIR zusammengefasst. Für die Indikationsstellung sollte eine moderne Schnittbilddiagnostik, entweder Hochfeld-MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel für die Detektion von Lebermetastasen bzw. eine Dynamische Hochfeld-MRT bei Patienten mit HCC, oder eine Zweiphasen-Spiral-CT, höchstens zwei Wochen vor der geplanten Intervention, durchgeführt werden. Zum Ausschluss extrahepatischer Manifestationen ist die Durchführung einer CT bzw. einer PET-CT empfehlenswert. Ein lokaler Progress des Primärtumors sollte ebenfalls ausgeschlossen werden. Bei einem gleichzeitigen Vorliegen von Lungen- oder Knochenmetastasen sollten die Lebertumore nur nach Abwägung des Einzelfalls und nach interdisziplinärer Diskussion behandelt werden. Die von der DeGIR erarbeiteten Leitlinien sind über die Homepage (www.degir.de / Leitlinien) abrufbar.
| Folgende allgemeine Empfehlungen wurden von der EGRA für die Behandlung primärer und sekundärer Lebertumore erarbeitet: |
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| Die Indikationsstellung zur perkutanen RFA erfolgt im interdisziplinären Therapieentscheid. |
| Nach derzeitigem Stand von Wissenschaft und Technik sollen Patienten mit Metastasen sowie nicht-zirrhotische Patienten mit HCC behandelt werden, welche als nicht-resektabel bzw. medizinisch nicht operabel eingestuft werden (bzw. in Kombination mit einer chirurgischen Resektion bei Patienten mit Metastasen). |
| Technisch resektable und medizinisch operable Patienten können einer RFA zugeführt werden, wenn der Patient die Operation ausdrücklich ablehnt. |
| Wenn erforderlich, kann die RFA Teil eines multimodalen Therapiekonzeptes sein. Eine begleitende systemische oder lokale Therapie schließt eine RFA nicht aus. Die RFA ist kein Ersatz für eine systemische Therapie. |
| Patienten mit HCC: Prätherapeutische Diagnostik vor RFA, Indikationen und Therapieempfehlungen Empfehlungen für die präinterventionelle HCC-Diagnostik: |
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| Indikationen für die RFA: |
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| Child A/B, Child C nur als individuelle Entscheidung |
| Maximaler Durchmesser der Tumore: 6 cm, maximale Zahl von 5 Tumore (<50% des Lebervolumens) |
| Keine extrahepatische Tumormanifestation |
| Suffiziente Blutgerinnungswerte (Quick>50%, Thrombozyten>60000/mcl, PTT < 40s) |
| Einverständniserklärung des Patienten nach ausführlicher Aufklärung über alle Therapiemöglichkeiten |
| Therapieempfehlungen: |
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| Tumoren bis 3 cm Durchmesser können durch alleinige RFA therapiert werden (sofern keine OP-Indikation besteht) |
| Größere (3 bis 6cm) Tumoren sollten vor RFA mit einer selektiven transarteriellen Chemo-Embolisation (TACE) kombiniert werden Patienten mit kolorektalen Metastasen (CRM): Prätherapeutische Diagnostik vor RFA, Indikationen und Therapieempfehlungen |
| Empfehlung für die präinterventionelle CRM- Diagnostik: |
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| Umfelddiagnostik entsprechend den Leitlinien der Dt. Krebsgesellschaft einschließlich Koloskopie |
| Hochfeld-MRT mit Kontrastmittel oder biphasische kontrastangehobene Spiral-CT (höchstens 2 Wochen vor Intervention) |
| Histologische (bioptische) Sicherung bei DD unklarer Herde |
| Ggf. Tumormarker |
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Indikationen für die RFA: |
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| Multifokal: maximaler Durchmesser 3,5 cm (bei intendierter kompletter "A0-Ablation" mit Sicherheitsabstand [equivalent zur R0=-Resektion]) |
| Unifokal: max. Durchmesser 5 cm (mehrfache Sondenreposition mit angestrebtem Ablationsdurchmesser von 7 cm) |
| Bei systemischem Tumorprogress besteht keine Indikation zur alleinigen RFA der Lebertumore. |
| Extrahepatische Tumormanifestationen ohne Wachstumstendenz oder mit der Möglichkeit zur Therapie (z.B. Knochen- oder Lungenmetastasen) stellen keine absolute Kontraindikation dar |
| Suffiziente Blutgerinnungswerte (Quick>50%, Thrombozyten>60000/mcl, PTT < 40s) |
| Einverständniserklärung des Patienten nach ausführlicher Aufklärung über alle Therapiemöglichkeiten |
Die prognostische Bedeutung einer strukturierten Nachsorge ist bei Patienten mit primären oder sekundären Lebertumoren nicht endgültig bekannt.
Vor diesem Hintergrund könnte die Durchführung einer strukturierten Nachsorge nur nach kurativer Behandlung eines HCC sinnvoll sein. Deshalb sollten in diesem Fall, analog den Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft, alle 6 Monate eine körperliche Untersuchung, eine Abdomensonographie und eine AFP-Bestimmung erfolgen.
Obwohl es hierzu keine studienbasierte Evidenz gibt, erscheint es sinnvoll, diese Maßnahmen lebenslang fortzuführen. Empfohlen wird:
- Onkologische Nachsorge (alle 6 Monate klinische Untersuchung, Röntgenuntersuchung Thorax [bei Patienten mit Lebermetastasen], qualifizierter Ultraschall des Abdomens [bei Patienten mit HCC])
- Zur Therapieerfolgskontrolle eine dynamische kontrastangehobene Hochfeld-MRT oder kontrastangehobene Zweiphasen-Spiral-CT (30 Tage nach letzter RFA)
- Verlaufskontrollen mit Hochfeld-MRT oder kontrastangehobener Zweiphasen-Spiral-CT (alle 3 Monate im 1. Jahr)
- Wenn nach 1 Jahr kein heterotopes oder lokales Rezidiv, ggf. 6 Monate Abstand
- Tumormarker wenn primär pathologisch erhöht
Was bedeutet Osteoidosteom?
Ein Osteoidosteom ist ein gutartiger Knochentumor der hauptsächlich an den Arm- und Beinknochen wächst. Prinzipiell kann dieser Tumor aber auch im Bereich der Wirbelsäule vorkommen. Das Größenwachstum ist auf ca. 1,5 cm beschränkt, wobei der Tumor meist im äußeren Anteil des Knochens wächst auch Kortikalis genannt.
Welche typischen klinischen Beschwerden hat man als Patient?
Der Patient hat insbesondere nachts starke Schmerzen, die typischerweise durch die Gabe von Aspirin schnell nachlassen. Eine dauerhafte medikamentöse Behandlung wird durch mögliche Nebenwirkungen der Schmerzmittel limitiert. Die Schmerzen führen auf Dauer zu einer Fehlbelastung, da durch den Schmerz eine Schonhaltung eingenommen wird. Wichtig ist dieser Aspekt vor allem unter dem Gesichtspunkt, dass der Altersgipfel dieser Erkrankung zwischen 10 und 20 Jahren liegt und somit die Gefahr der Fehlentwicklung des betroffenen Skelettsystems besteht.
Warum Radiofrequenzablation als Wahl der Therapie und nicht Chirurgie?
Die wissenschaftlichen Ergebnisse und die klinische Erfahrung in den letzten Jahren zeigten, dass die Radiofrequenzablation ein sicheres und komplikationsarmes Verfahren darstellt. Der Vorteil gegenüber der chirurgischen Behandlung liegt vor allem in dem kleinen Eingriff der ohne größeren Hautschnitt oder Knochenentfernung stattfindet bei gleicher Erfolgsrate. Dadurch wird auch das Risiko geringer wichtige Gefäße oder Nerven zu verletzen oder irreversibel zu schädigen.
Wie läuft eine Behandlung mittels Radiofrequenzablation ab?
Der Knochen ist sehr gut mit Nerven versorgt, so dass die Schmerzen im Wachzustand unerträglich wären. Daher findet die Behandlung in Vollnarkose statt. Der Tumor (Osteoidosteom) wird zunächst mit Hilfe der Computertomographie (CT) genau lokalisiert. Unter CT Kontrolle wird dann ein Bohrkanal zu dem Osteoidosteom gelegt über den man die Ablationssonde (ähnlich einer Nadel) zum Tumor vorschiebt. Anschließend werden unter Erhaltung der Knochenstruktur punktuell durch die Hitze die Tumorzellen zerstört.
Wie lange muss man als Patient im Krankenhaus verweilen?
Gewöhnlich erfolgt die stationäre Aufnahme am Vortag oder am Tag der Behandlung. Für den Fall das keine Komplikationen auftreten ist eine Entlassung am Folgetag nach der Radiofrequenzablation vorgesehen.
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| Informationsblatt zum Thema "Häufig gestellte Fragen" | pdf ca. 20 KB |
Die kernspintomographisch-gesteuerte Schmerztherapie ist eine innovative bildgebende Methode in der interventionellen radiologischen Schmerztherapie die keine Röntgenstrahlen verwendet. Sie zeichnet sich durch eine sehr gute anatomische Darstellung von Weichteilen, Knochenmark und Nerven aus und bietet eine hohe interventionelle Präzision.
Die Entzündung der Sakroiliakalgelenke (Sakroiliitis) ist eine zentrale Veränderung bei M. Bechterew (Ankylosierende Spondylitis, Spondylitis ankylosans) und anderen Spondylarthropathien. Die Sakroiliitis ist maßgeblich an der Entstehung des entzündlichen Rückenschmerzes beteiligt.
Eine wichtige therapeutische Option bei medikamentös erfolgloser Behandlung ist die lokale Injektion von entzündungshemmenden Kortikoiden in die Sakroiliakalgelenke.
Mit der Kernspintomographie können der Ort und die Ausdehnung der Sakroiliitis genau bestimmt werden. Die Kernspintomographisch-gesteuerte Infiltration des Sakroiliakalgelenkes ermöglicht daher die Platzierung des entzündungshemmenden Medikaments direkt im Zentrum des entzündlichen Prozesses und ermöglicht so einen verbesserten anti-entzündlichen Effekt.
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Die Facettengelenke der Wirbelsäule sind häufig die Quelle von Rückenschmerzen. Die Diagnose kann jedoch nicht mit klinischen Tests bzw. mit Bildgebung gestellt werden, sondern wird mit einer direkten anästhetischen Testblockade des betroffenen Gelenks gestellt. Bei einer positiven Testblockade (das Gelenk wurde als Schmerzquelle identifiziert) können Steroidinjektionen in das Facettengelenk zur Schmerzlinderung führen.
Die kernspintomographisch gesteuerte Infiltration der Facettengelenke ist eine innovative Methode, bei der es zu keiner Belastung durch Röntgenstrahlen führt. Die Nadelspitze wird mit einem hohen Maß an Präzision platziert.
Die Spinalnervwurzel ist eine häufige Quelle von Rückenschmerzen. Ursachen sind Bandscheibenvorfälle, knöcherne Verengungen, Entzündungen oder fehlgeschlagene Wirbelsäulenoperationen.
Durch die gezielte Infiltration der Wurzel des Spinalnervs mit anti-entzündlichen Medikamenten kann oft eine Schmerzlinderung erzielt werden. Mit der Kernspintomographie kann die Injektionsnadel präzise am Spinalnerv platziert werden und ermöglicht so eine exakte Platzierung der Medikamente am schmerzverursachenden Nerv.
Die Blockade des Sympathikusnervs ist ein etabliertes Verfahren zur Behandlung von peripheren Schmerzen verursacht durch die arterielle Verschlusskrankheit. Weiterhin können bei einer Reihe anderer Erkrankungen gute Resultate erzielt werden: Hyperhydrose, Reflexdystrophie, Schmerzen durch direkte Irritation des Sympathikusnervs.
Die Intervention wurde traditionell mit der Röntgendurchleuchtung oder der Computertomographie durchgeführt. Bei der kernspintomographisch-gesteuerten Sympathikolyse werden keine Röntgenstrahlen verwendet und es gelingt eine sehr gute Darstellung anatomisch wichtiger Strukturen. In einer Studie unserer Abteilung traten bei 93 Patienten keine Komplikationen auf. Bei über 90% der Patienten war die Intervention erfolgreich.
Eine Voraussetzung für die vollständige chirurgische Entfernung von Knochen- und Weichteiltumoren ist die präzise Erkennung der Tumorausdehnung und der Tumorgrenzen. Mit der Kernspintomographie kann das Tumorgewebe exzellent von gesundem Gewebe abgegrenzt werden und somit die Ausdehnung vor der Operation bestimmt werden.
Nach der kernspintomographischen Bestimmung der Tumorausdehnung werden unter kontinuierlicher Kernspin-Bildgebung die Grenzen des Tumors markiert. Die Marker werden mit einer Nadel ins angrenzende gesunde Gewebe eingebracht. In einer ersten Studie traten keine Nebenwirkungen auf. Die Intervention wurde von allen Patienten gut vertragen und dauerte durchschnittlich ca. 1 Stunde. Die Markierung kann am Tage vor der Operation durchgeführt werden.
Die kernspintomographisch-gesteuerte Markierung von Tumorgrenzen führt zu einer höheren operativen Sicherheit und trägt zur kompletten Entfernung bei.
Die kernspingesteuerte Markierung von Tumorgrenzen kann bei Weichteiltumoren (linkes Bild) und bei Knochenmarktumoren (rechtes Bild) angewendet werden.
