Telemedizinische Reiseberatung für Familien mit Kindern

Wir freuen uns, dass Sie sich für unsere telemedizinische Reiseberatung für Familien mit Kindern interessieren.

Das beinhaltet unsere Beratung

Individuelle Beratung:

Sie erhalten eine persönliche telefonische Beratung durch spezialisierte Ärztinnen und Ärzte mit Schwerpunkt auf reisemedizinischen Themen für Kinder und Familien.

Dauer der Beratung

Die Beratung dauert in der Regel 20-30 Minuten, abhängig von Ihrem Reiseziel, der Reisedauer und der Anzahl der Reisenden.

Empfehlungsschreiben

Für jedes Mitglied Ihrer Reisegruppe erstellen wir ein individuelles Empfehlungsschreiben, das Ihnen zugesandt wird. Dieses enthält u.a. Informationen zu: empfohlenen Reiseimpfungen, Malariaprophylaxe, Reiseapotheke.

Bitte beachten Sie folgende Hinweise, um die Beratung optimal vorzubereiten:

Die Beratung umfasst keine Durchsicht des Impfpasses und keine Ausstellung von Rezepten. Alle Reiseimpfungen können im Anschluss nach Terminvereinbarung bei uns durchgeführt werden. Alternativ können Sie nach Absprache mit Ihrem Kinder- oder Hausarzt empfohlene Impfungen auch dort durchführen lassen.

Die Reiseberatung ist kostenpflichtig. Reisemedizinische Leistungen (Beratung, Reise-Impfungen und Medikamente für die Malariaprohylaxe) sind keine Kassenleistungen und können nicht über die elektronische Gesundheitskarte abgerechnet werden. Die Kosten werden jedoch von einigen Krankenkassen als freiwillige Leistungen ganz oder teilweise erstattet. Die Kostenerstattung wird von den Krankenkassen sehr unterschiedlich gehandhabt. Bitte erkundigen Sie sich vor dem Beratungstermin, welche Leistungen Ihre Krankenkasse übernimmt.

Fragebogen zur Terminanfrage für eine telemedizinische Beratung

Damit wir uns bestmöglich auf Ihre Beratung vorbereiten können, bitten wir Sie, im Voraus einen kurzen Fragebogen auszufüllen. Sobald der Fragebogen bei uns eingegangen ist, melden wir uns bei Ihnen mit einem Terminvorschlag für die telemedizinische Beratung.

Kontaktdaten

Vorname *

Nachname *

Postadresse für Rechnungsversand

Straße und Hausnr. *

PLZ *

Wohnort *

Ggf. Adresszusatz

Daten zur Kontaktaufnahme

Telefonnummer *

E-Mail *

Sind Sie damit einverstanden, dass wir Ihnen die individuellen Reiseempfehlungen im Anschluss an die Beratung per E-Mail zusenden? *

Ja Nein, ich möchte eine Zusendung per Post

Bitte beachten Sie: eine postalische Zusendung kann zu Verzögerungen führen.

Reiseprofil

Reiseziel(e) *

(geschätztes) Abreisedatum *

(geschätzte) Reisedauer *

Grund der Reise
Bitte geben Sie mindestens einen Grund an:

Urlaub (z.B. Hotel-/Bade-/Pauschal-Urlaub)

Gruppenreise/Kreuzfahrt

Rucksackreise

Besuch von Freunden/Verwandten

Studium/Ausbildung

Freiwilligenarbeit/Humanitär

Begleitung eines Elternteils bei beruflichem Aufenthalt

Andere:

Ggf. weitere Infos zur geplanten Reise oder besonderen Aktivitäten wie Tauchen, Bergsteigen, etc.

Personenbezogene Daten der Reisenden

Für wie viele Personen wünschen Sie eine reisemedizinische Beratung? (Kinder und/oder Erwachsene)

1 2 3 4 5 6

Bitte füllen Sie nachfolgende Felder für jede/n Reisende/n aus

Reisende/r 1

Person 1: Name, Vorname

Person 1: Geburtsdatum

Person 1: Gewicht in kg (bei Kindern)

Person 1: Geschlecht

weiblich männlich divers

Person 1: Dauerhafte Erkrankungen?

Nein Ja

Person 1: Wenn ja, folgende:

Reisende/r 2

Person 2: Name, Vorname

Person 2: Geburtsdatum

Person 2: Gewicht in kg (bei Kindern)

Person 2: Geschlecht

weiblich männlich divers

Person 2: Dauerhafte Erkrankungen?

Nein Ja

Person 2: Wenn ja, folgende:

Reisende/r 3

Person 3: Name, Vorname

Person 3: Geburtsdatum

Person 3: Gewicht in kg (bei Kindern)

Person 3: Geschlecht

weiblich männlich divers

Person 3: Dauerhafte Erkrankungen?

Nein Ja

Person 3: Wenn ja, folgende:

Reisende/r 4

Person 4: Name, Vorname

Person 4: Geburtsdatum

Person 4: Gewicht in kg (bei Kindern)

Person 4: Geschlecht

weiblich männlich divers

Person 4: Dauerhafte Erkrankungen?

Nein Ja

Person 4: Wenn ja, folgende:

Reisende/r 5

Person 5: Name, Vorname

Person 5: Geburtsdatum

Person 5: Gewicht in kg (bei Kindern)

Person 5: Geschlecht

weiblich männlich divers

Person 5: Dauerhafte Erkrankungen?

Nein Ja

Person 5: Wenn ja, folgende:

Reisende/r 6

Person 6: Name, Vorname

Person 6: Geburtsdatum

Person 6: Gewicht in kg (bei Kindern)

Person 6: Geschlecht

weiblich männlich divers

Person 6: Dauerhafte Erkrankungen?

Nein Ja

Person 6: Wenn ja, folgende:

Datenschutz

Datenschutzhinweise:
Informationen zum Umgang mit Ihren persönlichen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Ich bin mit der Erhebung und Verwendung meiner angegebenen Daten, sowie der Daten meiner minderjährigen Kinder, für die Bearbeitung meines Anliegens einverstanden. *

Ich bestätige, dass die o.g. volljährigen Reisenden der Übermittlung ihrer Daten für die Bearbeitung des Anliegens zugestimmt haben. *

Sie möchten den Fragebogen nicht online übermitteln?

Laden Sie den Fragebogen zum Ausdrucken herunter und übermitteln Sie ihn per Post

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Institut für Tropenmedizin, Reisemedizin, Humanparasitologie
Wilhelmstraße 27
72074 Tübingen

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