CRRT (kontinuierliche Nierenersatztherapie)
Im Rahmen von intensivmedizinischen Behandlungen kommen als Formen der kontinuierlichen Nierenersatztherapie die sogenannte CVVH (kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration), die CVVHD (kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse) und die CVVHDF (kontinuierliche veno-venöse Hämodiafiltration), eine Kombination aus erstgenannten Verfahren, zum Einsatz.
Die kontinuierliche Nierensersatztherapie wird im Gegensatz zu einer intermittierenden Hämodialyse über weit mehr als 4 Stunden und ggf. über mehrere Tage durchgeführt.
Bei der CVVH wird das Blut durch einen Dialysefilter geleitet, der spezielle (semipermeable) Membranen enthält. Diese Membranen filtern Flüssigkeit und Giftstoffe aus dem Blut. Hier kommt vor allem der Effekt der Konvektion zum Tragen.
Bei der CVVHD werden die Dialyselösung und das Blut in entgegengesetzter Richtung durch den Dialysefilter geleitet. Somit entsteht ein maximales Konzentrationsgefälle zwischen den Bestandteilen der beiden Flüssigkeiten (Blut versus Dialyselösung). Dies fördert die Entfernung von Giftstoffen. Bedeutend hierfür sind die Effekte von Diffusion und Osmose.
Die CVVHDF ist eine Kombination aus CVVH und CVVHD und nutzt sowohl Prozesse der Konvektion als auch der Diffusion und Osmose.
Wie bei jedem extrakorporalen Verfahren muss in der Regel eine Hemmung der Blutgerinnung (Antikoagulation) mit Heparin (systemisch, d. h. im Patienten) oder mit Natriumcitrat (regional, d. h. im Dialysegerät/-schlauchsystem) durchgeführt werden. Die Überwachung der jeweils nötigen Dosis erfolgt bei der Antikoagulation mit Heparin über die Messung der ACT (Activated Clotting Time), im Falle des Einsatzes von Natriumcitrat über Messung des ionisierten Calciums. Insbesondere nach chirurgischen Eingriffen besteht bei systemischer Antikoagulation mit Heparin ein erhöhtes Blutungsrisiko, außerdem besteht die Gefahr einer durch Heparin induzierten Thrombozytopenie (Abfall der Blutplättchen). Der Gebrauch von Natriumcitrat wird bei deutlich geringerem Blutungsrisiko deshalb in unserer Abteilung bevorzugt, und in der Regel nur bei Patienten und Patientinnen mit schwerster Leberfunktionsstörung nicht angewendet.
Plasmapherese
Die therapeutische Plasmapherese bzw. der therapeutische Plasmaaustausch ist ein Extrakorporalverfahren, bei dem die flüssigen Blutbestandteile (Plasma) der zu behandelnden Person entfernt und durch fremde Bestandteile (gewonnen mithilfe von Plasmaspendern) ausgetauscht werden. Hierfür wird das Blut durch ein Schlauchsystem in ein externes Gerät geleitet, das mithilfe einer Zentrifuge oder eines Plasmafilters das Blut in Plasma und Blutzellen trennt. Hierbei wird das Patientenplasma entfernt und durch fremdes Plasma oder andere fremde Eiweißlösungen (Humanalbumin) ausgetauscht. Die Blutzellen werden gemeinsam mit dem Plasma-Ersatz zurück in die zu behandelnde Person geleitet.
Ziel des Verfahrens ist insbesondere die Entfernung krankheitsverursachender Plasma-Bestandteile. Bei letzteren handelt es sich meist um Eiweißstoffe, sogenannte (Auto-)Antikörper, die körpereigene Strukturen angreifen und Autoimmunerkrankungen verursachen können. Außerdem werden durch die Gabe von fremdem, jedoch „gesundem“ Plasma fehlende Plasmabestandteile (z. B. Gerinnungsfaktoren sowie bestimmte Eiweißstoffe des Abwehrsystems) zugeführt; dies stellt bei bestimmten Erkrankungen ebenfalls einen therapeutischen Ansatz dar.
In der Regel wird die Plasmapherese gut vertragen. Nur in seltenen Fällen treten allergische Reaktionen auf die zugeführten fremden Plasma- oder Eiweiß-Lösungen oder eine Blutungsneigung durch Entfernung von (im Plasma enthaltenen) Gerinnungsfaktoren auf.
In Abhängigkeit von der Grunderkrankung sind oft mehrere Plasmapheresen á 2 bis 3 Stunden – entweder als intensivierte Behandlung an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen oder in regelmäßigen, ein- oder mehrwöchentlichen Abständen – notwendig.
Immunadsorption/Immunapherese
Die Immunadsorption bzw. Immunapherese ist ein Extrakorporalverfahren, mit dessen Hilfe ausgewählte krankheitsverursachende Eiweißstoffe des Abwehrsystems (Antikörper) – meist körpereigene Eiweißstoffe, die körpereigene Strukturen angreifen (sogenannte [Auto-]Antikörper) – entfernt werden.
Hierfür wird das Blut der zu behandelnden Person über ein Schlauchsystem in ein externes Gerät geleitet, das mithilfe einer Zentrifuge oder eines Filters das Blut in Plasma und Blutzellen trennt. Das Plasma wird weitergeleitet in einen Immunoadsorber, der die im Plasma gelösten Antikörper entfernt. Das von Antikörpern „gesäuberte“ Plasma wird, gemeinsam mit den zuvor abgetrennten Blutzellen, während der Behandlung wieder zugeführt.
In der Regel wird die Immunadsorption gut vertragen. Wichtig ist, dass vor Beginn einer Immunadsorption sogenannte ACE-Hemmer (Medikamente, welche zur Blutdrucksenkung und zur Verminderung der Eiweißausscheidung im Urin eingesetzt werden und alle auf „-pril“ enden [z. B. Ramipril, Enalapril]) abgesetzt werden, da es sonst zu Unverträglichkeitsreaktionen (in Kombination mit den verwendeten Immunoadsorbern) kommen kann.
Da nicht nur krankheitsverursachende Antikörper, sondern auch andere Antikörper, die für die Abwehr von Infektionen notwendig sind, entfernt werden, haben Patientinnen und Patienten unter Immunadsorption ein erhöhtes Infektionsrisiko. Außerdem kann durch die Entfernung bestimmter Gerinnungsfaktoren (Fibrinogen) durch die Immunadsorption ein erhöhtes Blutungsrisiko bestehen. Im Falle schwerwiegender Komplikationen können der behandelten Person sowohl fremde Antikörper (Immunglobuline) als auch Gerinnungsfaktoren (Fibrinogen) verabreicht werden; dies ist jedoch nur selten erforderlich.
In Abhängigkeit von der Grunderkrankung sind oft mehrere Immunadsorptionen á 2 bis 3 Stunden – entweder als intensivierte Behandlung an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen oder in regelmäßigen, ein- oder mehrwöchentlichen Abständen – notwendig.
ECP (Extrakorporale Photophorese)
Die Extrakorporale Photophorese (ECP) ist u. a. eine Behandlungsmöglichkeit der sogenannten Graft versus Host-Erkrankung (Graft versus Host-Disease [GvHD]), einer Abstoßungsreaktion z. B. nach Stammzelltransplantation oder Organtransplantation, bei kutanen T-Zell-Lymphomen, der systemischen Sklerodermie sowie anderen von der Krankenkassenärztlichen Vereinigung genehmigten seltenen Erkrankungen (unterschiedlich in den Bundesländern). Wie bei der Leukapherese (siehe unten) werden bei diesem Verfahren zunächst die Leukozyten (weiße Blutkörperchen) gesammelt. Im Anschluss an die Sammlung werden sie mit einem Medikament (Uvadex) behandelt, das die Zellen sensibel gegenüber UV-A Licht macht. Durch die anschließende Bestrahlung mit UV-A werden die Leukozyten in die Selbstzerstörung geführt, was zu einer Immunmodulation führt. Nach der Bestrahlung werden die Leukozyten und das restliche Vollblut dem Patienten wieder zurückgegeben. Dieses Verfahren wird komplett in einer Sitzung durchgeführt, ohne dass die zu behandelnde Person diskonnektiert werden muss.
Das Verfahren dauert 1,5 bis 3 Stunden. Es werden in der Regel zwei Sitzungen an zwei aufeinanderfolgenden Tagen durchgeführt.
Bis 24 Stunden nach Therapie besteht eine erhöhte Lichtsensitivität. Deswegen muss die UV-A-Schutzbrille bei Tageslicht getragen werden und es ist auf einen erhöhten Lichtschutz der Haut zu achten.
Wichtige Voraussetzungen sind ein gut laufender intravenöser Zugang und ausreichend rote Blutkörperchen im Blut. Wir bieten dieses Verfahren auch für erwachsene Patientinnen und Patienten an.
Leukapherese
Die Leukapherese ist ein Verfahren zur Gewinnung von Stammzellen aus dem Blut: In diesem Extrakorporalverfahren wird das Blut des Patienten oder der Patientin in einer Zentrifuge in seine Bestandteile aufgetrennt (Plasma, weiße Blutkörperchen und rote Blutkörperchen). Ein Teil der weißen Blutkörperchen wird selektiv entfernt, das übrige Blut wieder an die betroffene Person zurückgeleitet. Aus den gesammelten weißen Blutkörperchen werden dann die Stammzellen (sog. CD34-positive Zellen) gewonnen. Die Stammzellen werden eingefroren und stehen dann für eine Stammzell-Transplantation zur Verfügung.
Gesammelt werden können nur die Stammzellen, die sich zum Zeitpunkt der Leukapherese im Blut befinden. Damit sich die Stammzellen vom Knochenmark lösen und in das Blut übergehen, müssen diese vorher medikamentös mobilisiert / stimuliert werden. Aus diesem Grund erhalten die zu behandelnden Personen vorher entsprechende Medikamente (G-CSF [Granulozyten-stimulierender Faktor], Plerixafor o.a.). Das Verfahren dauert – abhängig davon, wie viele Stammzellen im Blut zirkulieren, und wie viele Zellen gesammelt werden sollen – ca. 4 bis 6 Stunden, ggf. ist eine weitere Sammlung am Folgetag erforderlich. Bei Kindern ist die Implantation eines speziellen Katheters (sog. Shaldon-Katheter) erforderlich. Bei kleinen Kindern kann eine Sedierung für den Zeitraum der Stammzell-Sammlung notwendig sein, die Indikation wird jedoch individuell und in enger Abstimmung mit den Eltern gestellt. Das Verfahren selbst ist sehr komplikationsarm.
Erythrozytenaustausch
Ein Erythrozytenaustausch ist ein Extrakorporalverfahren, bei dem die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) der zu behandelnden Person durch Spender-Erythrozyten ausgetauscht werden. Dieses Verfahren wird nur bei speziellen hämatologischen Erkrankungen (homozygote Sichelzell-Anämie, Thalassämia major, oder kombinierte angeborene Hämoglobinopathien) eingesetzt; zudem auch bei schweren parasitären Erkrankungen (Malaria, Babesiose, Filariose), oder lebensbedrohlichen Intoxikationen. Hier wird das Blut der zu behandelnden Person einer Zentrifuge zugeführt und hierdurch in seine Bestandteile aufgetrennt (Plasma, weiße Blutkörperchen und rote Blutkörperchen). Die roten Blutkörperchen der zu behandelnden Person können hierdurch selektiv entfernt und durch „frische“, d. h. gesunde Blutkörperchen eines Blutspenders ersetzt werden. Dieses Verfahren dauert ca. 2 bis 4 Stunden. Zur Durchführung des Verfahrens müssen zwei großlumige periphere intravenöse Zugänge angelegt werden. Bei kleinen Kindern oder schwierigen Venenverhältnissen kann die Implantation eines speziellen Katheters (sog. Shaldon-Katheter) erforderlich sein. Das Verfahren selbst ist sehr komplikationsarm.
Nierentransplantation
Die Nierentransplantation ist die beste Form der Nierenersatztherapie. Jährlich werden im Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen in Zusammenarbeit mit der Sektion Transplantationschirurgie fünf bis zehn Nierentransplantationen bei Kindern und Jugendlichen durchgeführt.
Bei der Entscheidung für eine Lebendnierentransplantation kann die Wartezeit auf der Transplantationsliste verkürzt werden. Für die Patientinnen und Patienten, die noch nicht dialysepflichtig sind, vermutlich aber bald werden, kann auch eine sogenannte präemptive Nierentransplantation (Lebendnierentransplantation) angeboten werden, also eine Nierentransplantation vor Dialyse. Eine präemptive Nierentransplantation erhöht nicht selten deutlich die Lebensqualität und senkt die Wahrscheinlichkeit der Entstehung von Folgeerkrankungen und Komplikationen durch eine Dialyse.
Einige Erkrankungen können erfolgreich mit einer kombinierten Leber- und Nierentransplantation behandelt werden. Bei kombinierter Nieren- und Lebertransplantation, die ein- oder zweizeitig erfolgen kann, arbeiten wir eng mit unseren Kollegen und Kolleginnen der Gastroenterologie und Hepatologie zusammen. Nierentransplantationen können in bestimmten Fällen auch mit einer gleichzeitigen Stammzelltransplantation der spendenden Person durchgeführt werden. In diesen Fällen erfolgt eine engmaschige Zusammenarbeit mit der Hämatologie und Onkologie.
