Terminanfrage Erstvorstellung Neurochirurgie

Terminanfrage für eine
Bildbegutachtung / Zweitmeinung

an der Universitätsklinik für Neurochirurgie

Ich möchte Bildunterlagen zur Begutachtung (Erstvorstellung oder Verlaufskontrolle) oder zur Einholung einer Zweitmeinung als reine Bildbegutachtung zusenden

Bitte füllen Sie dafür das folgende Formular aus. Wir setzen uns dann zeitnah mit Ihnen in Verbindung. Bei aktuell stark erhöhtem Patientenaufkommen ist mit einer Bearbeitungszeit von bis zu drei Werktagen zu rechnen. Wir bitten von zusätzlichen telefonischen Rückfragen abzusehen.

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International patients / Internationale Patienten und Patientinnen

Please use our contact-form for international patients.

Bitte verwenden Sie unser Formular für internationale Patienten und Patientinnen.

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Versicherungsstatus

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Überweisungsgrund

Für welchen Überweisungsgrund / Diagnose benötigen Sie die Bildbegutachtung / Zweitmeinung? *

Überweisungsschein: Wenn Sie gesetzlich versichert sind, laden Sie bitte vorab Ihren Überweisungsschein hoch. Die Datei (jpeg, gif, png) sollte nicht größer als 2 MB sein.

Überweisungsschein hochladen

Ihre Anfrage an uns

Welcher Art ist Ihre Anfrage? *

Begutachtung Erstvorstellung Begutachtung Verlaufskontrolle (ich bin bereits Patient in der Klinik für Neurochirurgie) Zweitmeinung

Welche Beschwerden haben Sie aktuell? *

Seit wann bestehen die Beschwerden? *

Haben sich die Beschwerden zuletzt verändert oder verschlechtert? *

Wurden Ihnen zusätzliche Diagnosen genannt? Wenn ja welche?

Was ist Ihre konkrete Frage an uns? *

Vorhandene Unterlagen

Für eine bessere Einschätzung können Sie hier alle relevanten Befunde (Arztbriefe, Untersuchungsbefunde, Laborwerte etc.) nachfolgend als Datei (jpeg, gif, pdf, docx) hochladen oder uns Links / QR-Codes zur Bildgebung / Befundung übermitteln.

MRT-/CT-Bilder

radiologischer Befund

Arztbrief / Befundbericht

OP-Bericht

Histologie / Pathologie

Medikamentenliste

Übermittlung der Bildgebung / Befundung: Haben Sie Ihre aktuelle Bildgebung oder Befunde digital erhalten, können Sie uns für eine schnellere Einschätzung Ihren Link / QR-Code und das dazu gehörende Passwort übermitteln. Bitte beachten Sie, dass die Übertragung Ihrer Daten an uns per E-Mail erfolgt. Jede E-Mail geht im Klartext durch das Internet und kreuzt dabei viele Knotenrechner in der Hand anderer Organisationen und Personen. Es ist daher zwar möglich wenn auch unwahrscheinlich, dass bei der Kommunikation über das Internet Unbefugte den Inhalt Ihrer Mail an uns zur Kenntnis nehmen.

Mir ist bewusst, dass die Übertragung meiner Daten per E-Mail erfolgt *

Ich möchte meine Bildgebung / Befundung daher lieber auf anderem Weg übermitteln Ich möchte meine Bildgebung / Befundung dennoch übermitteln:

Befunde hochladen (Die Datei sollte nicht größer als 10 MB sein.)

Link(s) zur Bildgebung

oder laden Sie Link / QR-Code als Bild hoch

Hier können Sie bei Bedarf einen zweiten Link / QR-Code als Bild hochladen

Hier können Sie bei Bedarf einen dritten Link / QR-Code als Bild hochladen

Passwort zur Bildgebung

Datenschutz

Datenschutzhinweise:
Informationen zum Umgang mit Ihren persönlichen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Ich bin mit der Erhebung und Verwendung meiner angegebenen Daten für die Bearbeitung meines Anliegens einverstanden. *

Bitte vergessen Sie vor Absenden des Formulars nicht die Captcha Abfrage. Klicken Sie dazu in den folgenden Button. Wenn Sie im Abfragefenster auf das Kopfhörer-Symbol klicken, können Sie die Abfrage auch als Audio-Captcha durchführen.

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