Zentrum für Seltene Erkrankungen

Problematisch sind die Lokalisation und das Wachstumsverhalten des Tumors und dadurch werden die Beschwerden letztendlich ausgelöst. Man spricht von „Kompressions-Symptomen“, die durch Druck des Tumors auf die dort umliegenden Strukturen (Hirnnerven, Hirnstamm, Liquorsystem, ect.) ausgelöst werden. Innerhalb des knöchernen inneren Gehörgangs verläuft der Gleichgewichtsnerv (Nervus vestibularis), von dem der Tumor ausgeht, mit dem Gehör- (Nervus cochlearis) und Gesichtsnerv (Nervus facialis). Innerhalb des knöchernen Kanals entsteht so ein mechanischer Druck, der insbesondere auf den sehr empfindlichen Hörnerv wirkt. Je nachdem wie groß der Tumor nach außen in Richtung Kleinhirnbrückenwinkel wächst, kann auch der Hirnstamm selbst unter Druck geraten.

Einige typische Beschwerden sind:

• Hörverlust, Hörstürze, Tinnitus
• Gleichgewichtsstörung, Gangunsicherheit, Schwindel
• Gesichtslähmung (Fazialisparese)- und taubheit (Hypästhesie)
• Übelkeit und Erbrechen (Hydrocephalus, bei entsprechender Tumorgröße)

Da die meisten Erkrankten bereits in jungen Jahren Vestibularisschwannome ausbilden, wird die Tumorgröße häufig noch in der Pubertät zum Problem, da man oft in diesen Jahren einen „Wachstumssschub“ verzeichnet. Deshalb ist es essentiell, die Tumore und deren Effekt auf das Hörvermögen engmaschig über MRT-Bildgebungen und Hörbefunde zu kontrollieren. Je besser der Ausgangszustand der Hörbefunde ist desto besser ist das Ergebnis im Falle einer Therapie, somit sollte nicht zu lange abgewartet werden.

Entscheidend sind die AEP-Messungen, die bei jeder Ihrer Vorstellungen direkt durchgeführt und sekundär die Ton- und Sprachaudiometrien. Sollten die AEP-Messungen sich trotz subjektiv gutem Hörvermögen und guten Ton- und Sprachaudiometrien verschlechtern, deutet dies auf eine kritische Kompression hin, die bald eine Hörverschlechterung erwarten lässt. Idealerweise würde man zu diesem Zeitpunkt die operative Intervention empfehlen.

Wie schon erwähnt, ist das Ergebnis einer Operation je besser je ungestörter der Ausgangszustand war. Die NF2-assoziierten beidseitigen Vestibularisschwannome verhalten sich insgesamt anders als die nicht erblich bedingte einseitige Form, die meist im Erwachsenenalter auftreten. Nicht nur der Zeitpunkt des Auftretens (bei NF2 meist früher), sondern auch das Wachstumsverhalten und die Natur (Konsistenz) des Tumors sind anders. Eine funktionserhaltende vollständige Tumorentfernung ist bei der sporadischen Form aufgrund dieser Gegebenheiten in versierten Zentren möglich. Zudem ist von solchen Patienten und Patientinnen ein einseitiger Hörverlust eher zu verkraften, als bei NF2 Erkrankten, deren Hörvermögen beidseitig bedroht ist. Deshalb ist das Ziel der Operationen bei NF2 nicht die vollständige Tumorentfernung (weil jede Verschlechterung des Hörvermögens problematisch ist), sondern die Operation soll den vollständigen Hörverlust solange wie möglich hinauszuzögern und Zeit gewinnen. Das Wachstumsverhalten der Tumore wird dadurch nicht verändert. 

Wie wird die Operation durchgeführt, wie lange dauert der Eingriff / der Aufenthalt?
Die anatomischen Gegebenheiten wurden bereits oben aufgeführt. Aufgrund der ungünstigen Lage der Tumore, insbesondere im inneren Gehörgang (internal auditory canal, kurz: IAC), mit den darin laufenden Strukturen (Hör- und Gleichgewichtsnerven und Gesichtsnerv) und unter Berücksichtigung des Ziels, den Hörverlust möglichst lange hinauszuzögern bzw., das Hören stabil zu halten ist das primäre Ziel die Strukturen im inneren Gehörgang zu entlasten.

Dies wird über eine sogenannte knöcherne Dekompression des inneren Gehörgangs durchgeführt. Hierbei wird die hintere Hälfte des inneren Gehörgangs aufgefräst und die darin liegenden Strukturen werden dadurch entlastet. Sofern die AEP-Messungen, die permanent während der Operation durchgeführt werden, es zulassen wird auch eine Tumorentfernung mit durchgeführt, wobei man sich hier auf Tumoranteile zwischen Gehörgang und Hirnstamm konzentriert.

Die Operation dauert inklusive der aufwändigen Planung (Anästhesie, Elektrophysiologie, Zugang, Lagerung, ect.) ca. 3-4 h und wird in liegender oder halbsitzender Lagerung je nach Tumorgröße durchgeführt. Die mittlere Verweildauer im Krankenhaus liegt bei ca. 5 bis 7 Tagen und in der Regel findet eine rasche Erholungsphase statt. Bei den jüngeren NF2-Patienten und Patientinnen werden die Eingriffe meist in der Ferienphase geplant, sodass möglichst ein geringer Schulausfall erzielt werden kann.

Sollte es im weiteren Verlauf zu einem weiteren Wachstum kommen (was bei fast allen Erkrankten zu erwarten ist) und befindet sich die Person zudem jenseits der Pubertät (abgeschlossene Wachstumsphase), kann eine Therapie mit dem Medikament Avastin® (Bevacizumab) durchgeführt werden, um das weitere Wachstum der Tumore zu bremsen und das Hören zu erhalten. Eine Avastin-Therapie kann in besonderen Fällen (Kontraindikationen zur OP, dringender Wunsch der Erkrankten) auch primär vor einer operativen Entlastung erfolgen.

Eine heilende medikamentöse Therapie steht bei der NF2 leider nicht zur Verfügung und ebenfalls keine zugelassene (NF2-) spezifische Medikation. Als Off-Label Therapie/individueller Heilversuch können in auserwählten Fällen Antikörpertherapien in Erwägung gezogen werden. Vor allem die Antikörpertherapie mit dem VEGF-Antikörper Bevacizumab kommt in diesen Fällen bei NF2-assoziierten Vestibularisschwannomen und spinalen Ependymomen zum Einsatz. Die Therapie wird durch das Spezialzentrum vorgeschlagen und der Therapie-Effekt überwacht (Tumorwachstum, Hörvermögen, Neurologie). Die Beantragung, Steuerung und Überwachung der Therapie erfolgt heimatnah durch die betreuenden Onkologen. Weitere Antikörper wurden im Rahmen des INTUITT-NF2 Clinical Trial (Plotkin et al. N Eng J Med. 2024) untersucht (z. B. Brigatinib).

Nur in seltenen Fällen stellt die gezielte, sogenannte stereotaktische Bestrahlung eine vertretbare Therapieoption dar, um intrakranielle NF2-assoziierte Tumore zu therapieren. Dies betrifft vor allem (vollständig) inoperable Fälle mit dem Risiko einer operativ induzierten funktionellen Verschlechterung. Bei den NF2-assoziierten Vestibularisschwannomen mit funktionellem Gehör birgt diese das ca. bis zu 50%-ige Risiko einer Hörverschlechterung/Ertaubung nach Bestrahlung. Zudem muss das seltene, aber beschriebene sekundäre Entartungsrisiko im Rahmen des Tumordispositionssyndrom berücksichtigt werden. Diese speziellen Fälle werden im Rahmen einer interdisziplinären Beratung mit den hiesigen Kollegen der Radioonkologie sorgfältig besprochen. Sollte im entsprechenden Fall eine Bestrahlung notwendig sein kann diese in der Universitätsklinik für Radioonkologie Tübingen erfolgen.