Neurofibromatose Typ 2 (Morbus Recklinghausen)

Die Neurofibromatose Typ 2 (NF 2, Genveränderung auf dem Chromosom 22) ist im Vergleich zur NF 1 viel seltener und tritt bei ca. einem von 40.000 Menschen auf. Die Erkrankung bzw. die Veränderung am NF 2 Gen (Mutation, Verlust der Heterozygosität) ist in ca. 50 % der Fälle ererbt, in den anderen 50% der Fälle spontan neu entstanden. 

Im klassischen Fall treten die ersten Beschwerden im Jugend- und jungen Erwachsenenalter auf, jedoch können sich auch schon in der Kindheit „unspezifische“ Beschwerden entwickeln, die häufig nicht mit der NF 2 in Zusammenhang gebracht werden (sog. „Frühsymptome“). 

Bei der Erkrankung handelt es sich um ein Tumorsyndrom, bei dem es zur Ausbildung verschiedener Tumore im Bereich des zentralen und peripheren Nervensystems (Meningeome, Schwannome, Ependymome) sowie zu okulären (juveniler Katarakt, retinale Hamartome), ossären (Skoliose, Trichterbrust) und Auffälligkeiten der Haut (kutane Schwannome) kommt. 

Charakteristisch für die Erkrankung ist das Auftreten beidseitiger Vestibularisschwannome, auch umgangssprachlich als Akustikusneurinome bekannt. Wurde die Erkrankung nicht aufgrund anderer Frühsymptome erkannt, treten die ersten Beschwerden meist durch die Vestibularisschwannome auf, z. B. durch Hörminderung, Hörstürze, Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel oder sehr selten Gesichtslähmung (Fazialisparese).

Eine Neurofibromatose Typ 2 liegt vor, wenn folgende Kriterien (Manchester-Kriterien, Quelle: Evans et al. 1992 Q J Med) vorliegen:

  • A: bilaterale Vestibularisschwannome (VS) oder
  • B: Verwandte 1. Grades mit NF Typ II und einseitigem VS oder Folgendem: Meningeom, Schwannom, Gliom, Neurofibrom, juvenile posteriore subkapsuläre Linsentrübung
  • C: einseitiges VS und 2 der folgenden Erscheinungen: Schwannom, Gliom, Neurofibrom, juvenile posteriore subkapsuläre Linsentrübung
  • D: multiple Meningeome (≥2) und einseitiges VS oder 2 der folgenden Erscheinungen: Schwannom, Gliom, Neurofibrom, Katarakt


Kinder mit Neurofibromatose Typ 2

Bei Kindern mit NF2 finden sich oft andere Merkmale lange bevor die Erkrankung durch eine Hörminderung auffällt.

Manifestation
Symptome
Verlauf & Diagnostik
Therapie
Kutane Schwannome (peripher (plexiforme) Schwannome)
Kosmetisch störend, schmerzhaft
Langsam progredient, MRT, Neurosono, Elektrophysiologie
I.d.R. Beobachtung, Operation nur bei Schmerzen, wenn kosmetisch störend oder funktionellen Ausfällen
NF2-assoziirete Neuropathie - Atrophie von Muskelgruppen
Muskelschwund- und schwäche, Extremitäten-Umfangsdifferenz
Anfangs progredient, dann oft stabiler Verlauf, Elektrophysiologie
Leider keine
Skelettdysplasie/Skoliosen
Skelettdysplasie/Skoliosen Haltungsproblematik, muskuläre Verspannungen, Schmerzen
Meist stabil
I.d.R. Beobachtung, bei schwerem Befall Versteifung
Augen-Manifestationen: Juveniler Katarakt, Retinale Hamartome
Sehminderung, meist stabil
Augenärztliche Diagnostik
I.d.R. keine
Orbita-Manifestationen: Fehlstellung Auge
Fehlstellung Auge, funktioneller Verlust des Auges, bei Tumoren (z. B. Meningeomen): Erblindung/Exopthalmus/Schmerzen
Augenärztliche Diagnostik, klinische Untersuchung
Bei Tumoren: Operative Entfernung, ansonsten beobachten
Meningeome mit funktionellen Ausfällen
Funktionelle Ausfälle der Strukturen
MRT, klinische Untersuchung, Zusatzdiagnostik
I.d.R. beobachten, wenn größenprogredient bzw. bei funktionellen Ausfällen operative Entfernung
Ependymome: spinale Symptomatik
Lähmungen, Gefühlsstörungen,Blasen-/Mastdarm-/Errektionsstörungen, i.d.R. asymptomatisch
Lähmungen, Gefühlsstörungen, Blasen-/Mastdarm-/Errektionsstörungen, i.d.R. asymptomatisch MRT, klinische Untersuchung, Elektophysiologie
I.d.R. beobachten bis kritischer Progress, dann operative Entfernung und/oder Avastin

Untersuchungen (Diagnostik)

Im Rahmen Ihrer Vorstellung am Zentrum für Neurofibromatosen (ZNF) wird ausführlich auf Ihre Krankengeschichte und Ihre Beschwerden eingegangen und es erfolgt eine umfassende klinische Untersuchung.

Therapie

  • Komplettes Spektrum der operativen Therapien bei NF2-assoziierten Tumoren (Schwannome, Meningeome, Ependymome) im Bereich des Kopfes, der Wirbelsäule und der peripheren Nerven
  • Operationen mit rekonstruktiver Nervenchirurgie (periphere Nervenrekonstruktion/-transplantation wie z.B. Fazialisrekonstruktion, ect.)
  • Ein zusätzlicher Schwerpunkt liegt auf der individualisierten kombinierten operativen / medikamentösen Behandlung von Vestibularisschwannomen

Vestibularisschwannome (Akustikusneurinome)

Behandlung bei beidseitigen Vestibularisschwannomen (Akustikusneurinome)

Im Zentrum der Erkrankung stehen bei fast allen Patienten und Patientinnen früher oder später die beidseitigen Vestibularisschwannome (Akustikusneurinome). Sie sind das absolute Diagnosemerkmal der Erkrankung. Die Vestibularisschwannome gehen von den sog. „Schwannzellen“ des „Gleichgewichtsnervs“ aus. Es handelt sich um gutartige Tumore (WHO Grad I), die meist im inneren Gehörgang ihren Ausgang nehmen und in Richtung des Hirnstammes wachsen. 

Größeneinteilung bei beidseitigen Vestibularisschwannomen anhand der Hannover-Klassifikation
Selbstverständlich gibt es hier starke Unterschiede im Größen- und Wachstumsverhalten und einige Varianten sind aus der Grafik zu entnehmen. Die Größeneinteilung wird anhand der Hannover-Klassifikation vorgenommen von klein (T1) bis sehr groß (T4).

Problematisch sind die Lokalisation und das Wachstumsverhalten des Tumors und dadurch werden die Beschwerden letztendlich ausgelöst. Man spricht von „Kompressions-Symptomen“, die durch Druck des Tumors auf die dort umliegenden Strukturen (Hirnnerven, Hirnstamm, Liquorsystem, ect.) ausgelöst werden. Innerhalb des knöchernen inneren Gehörgangs verläuft der Gleichgewichtsnerv (Nervus vestibularis), von dem der Tumor ausgeht, mit dem Gehör- (Nervus cochlearis) und Gesichtsnerv (Nervus facialis). Innerhalb des knöchernen Kanals entsteht so ein mechanischer Druck, der insbesondere auf den sehr empfindlichen Hörnerv wirkt. Je nachdem wie groß der Tumor nach außen in Richtung Kleinhirnbrückenwinkel wächst, kann auch der Hirnstamm selbst unter Druck geraten.

Einige typische Beschwerden sind:

  • Hörverlust, Hörstürze, Tinnitus
  • Gleichgewichtsstörung, Gangunsicherheit, Schwindel
  • Gesichtslähmung (Fazialisparese)- und taubheit (Hypästhesie)
  • Übelkeit und Erbrechen (Hydrocephalus, bei entsprechender Tumorgröße)

Da die meisten Erkrankten bereits in jungen Jahren Vestibularisschwannome ausbilden, wird die Tumorgröße häufig noch in der Pubertät zum Problem, da man oft in diesen Jahren einen „Wachstumssschub“ verzeichnet. Deshalb ist es essentiell, die Tumore und deren Effekt auf das Hörvermögen engmaschig über MRT-Bildgebungen und Hörbefunde zu kontrollieren. Je besser der Ausgangszustand der Hörbefunde ist desto besser ist das Ergebnis im Falle einer Therapie, somit sollte nicht zu lange abgewartet werden.

Entscheidend sind die AEP-Messungen, die bei jeder Ihrer Vorstellungen direkt durchgeführt und sekundär die Ton- und Sprachaudiometrien. Sollten die AEP-Messungen sich trotz subjektiv gutem Hörvermögen und guten Ton- und Sprachaudiometrien verschlechtern, deutet dies auf eine kritische Kompression hin, die bald eine Hörverschlechterung erwarten lässt. Idealerweise würde man zu diesem Zeitpunkt die operative Intervention empfehlen.

Wie schon erwähnt, ist das Ergebnis einer Operation je besser je ungestörter der Ausgangszustand war. Die NF2-assoziierten beidseitigen Vestibularisschwannome verhalten sich insgesamt anders als die nicht erblich bedingte einseitige Form, die meist im Erwachsenenalter auftreten. Nicht nur der Zeitpunkt des Auftretens (bei NF2 meist früher), sondern auch das Wachstumsverhalten und die Natur (Konsistenz) des Tumors sind anders. Eine funktionserhaltende vollständige Tumorentfernung ist bei der sporadischen Form aufgrund dieser Gegebenheiten in versierten Zentren möglich. Zudem ist von solchen Patienten und Patientinnen ein einseitiger Hörverlust eher zu verkraften, als bei NF2 Erkrankten, deren Hörvermögen beidseitig bedroht ist. Deshalb ist das Ziel der Operationen bei NF2 nicht die vollständige Tumorentfernung (weil jede Verschlechterung des Hörvermögens problematisch ist), sondern die Operation soll den vollständigen Hörverlust solange wie möglich hinauszuzögern und Zeit gewinnen. Das Wachstumsverhalten der Tumore wird dadurch nicht verändert. 

Wie wird die Operation durchgeführt, wie lange dauert der Eingriff / der Aufenthalt?
Die anatomischen Gegebenheiten wurden bereits oben aufgeführt. Aufgrund der ungünstigen Lage der Tumore, insbesondere im inneren Gehörgang (internal auditory canal, kurz: IAC), mit den darin laufenden Strukturen (Hör- und Gleichgewichtsnerven und Gesichtsnerv) und unter Berücksichtigung des Ziels, den Hörverlust möglichst lange hinauszuzögern bzw., das Hören stabil zu halten ist das primäre Ziel die Strukturen im inneren Gehörgang zu entlasten.

Dies wird über eine sogenannte knöcherne Dekompression des inneren Gehörgangs durchgeführt. Hierbei wird die hintere Hälfte des inneren Gehörgangs aufgefräst und die darin liegenden Strukturen werden dadurch entlastet. Sofern die AEP-Messungen, die permanent während der Operation durchgeführt werden, es zulassen wird auch eine Tumorentfernung mit durchgeführt, wobei man sich hier auf Tumoranteile zwischen Gehörgang und Hirnstamm konzentriert.

Die Operation dauert inklusive der aufwändigen Planung (Anästhesie, Elektrophysiologie, Zugang, Lagerung, ect.) ca. 3-4 h und wird in liegender oder halbsitzender Lagerung je nach Tumorgröße durchgeführt. Die mittlere Verweildauer im Krankenhaus liegt bei ca. 5 bis 7 Tagen und in der Regel findet eine rasche Erholungsphase statt. Bei den jüngeren NF2-Patienten und Patientinnen werden die Eingriffe meist in der Ferienphase geplant, sodass möglichst ein geringer Schulausfall erzielt werden kann.

Sollte es im weiteren Verlauf zu einem weiteren Wachstum kommen (was bei fast allen Erkrankten zu erwarten ist) und befindet sich die Person zudem jenseits der Pubertät (abgeschlossene Wachstumsphase), kann eine Therapie mit dem Medikament Avastin® (Bevacizumab) durchgeführt werden, um das weitere Wachstum der Tumore zu bremsen und das Hören zu erhalten. Eine Avastin-Therapie kann in besonderen Fällen (Kontraindikationen zur OP, dringender Wunsch der Erkrankten) auch primär vor einer operativen Entlastung erfolgen.

Die medikamentöse Therapie wird primär nur für Vestibularischwannome angewendet, hat aber auch positive Effekte auf die „Wasserausschwitzung“ im Rückenmark bei Ependymomen, wirkt hingegen gar nicht auf Meningeome.

Die Therapie mit Avastin wird primär vom heimatnahen Onkologen und Onkologinnen intravenös in entsprechenden Abständen verabreicht Sie wird von uns in Absprache mit den Kolleginnen und Kollegen nicht nur veranlasst und vor allem bei den Kostenträgern beantragt, sondern auch in genau terminierten Zeitabständen mittels MRT-Bildgebung und Hörbefunden kontrolliert. Die Anträge für die Chemotherapie und deren Verlängerungen werden meist von unserer Seite gestellt. Sofern gewünscht, können alle Untersuchung am Tage der Wiedervorstellung mit unmittelbarer Befundbesprechung in Tübingen geplant werden.

Nur in seltenen Fällen stellt die gezielte, sogenannte stereotaktische Bestrahlung eine vertretbare Therapieoption dar, um bei NF2 Erkrankten Vestibularisschwannome zu therapieren. Dies ist aus mehreren Gründen der Fall. Unter anderen sind die Tumorkontrollraten geringer als bei „normalen“ Vestibularisschwannomen, es existiert bei NF ein erhöhtes Risiko für eine Umwandlung in bösartige Tumore und vor allem hat die Bestrahlung ein Ertaubungsrisiko von 20 % sowie das Risiko einer teilweisen Hörverschlechterung. All diese Dinge sind in Bezug auf das Ziel des Hörerhalts kontraproduktive Effekte

„Nicht-Vestibularis“-Schwannome

„Nicht-Vestibularis“-Schwannome

Schwannome können nicht nur an den Gleichgewichtsnerven auftreten, sondern auch von anderen Hirnnerven ausgehen. Je nach betroffenem Nerv und Lokalisation können diese Tumore entsprechende Ausfälle verursachen. Solange keine Beschwerden vorliegen, die Größe des Tumors nicht problematisch ist, und keine umliegenden Strukturen gefährdet sind können diese Tumore meist beobachtet werden. Anderenfalls empfehlen wir die operative Entfernung. Alle Eingriffe im Bereich der Hirnnerven werden alle unter kontinuierlichem elektrophysiologischen Monitoring durchgeführt um bleibende Schäden zu vermeiden.

Meningeome

Meningeome

Meningeome sind Tumore, die von der Hülle des Gehirns- und Rückenmarks ausgehen. Meist handelt es sich um gutartige Tumore, die im Rahmen der NF2 gehäuft und multiple auftreten. Je nach Lokalisation und Größe (Kopf, Wirbelsäule) kommt es zu entsprechenden Beschwerden. Meningeome werde dann operativ entfernt, wenn sie eine wichtige Funktion bedrohen (z. B. den Sehnerven/das Sehvermögen) oder kritisch groß geworden sind und zu starken Druck auf Großhirn, Kleinhirn oder Hirnstamm ausüben. In manchen kaum zugänglichen Lokalisationen an der Schädelbasis (z.B. der sogenannte Sinus cavernosus) können auch kleine Meningeome starke Beschwerden wie Doppelbilder auslösen. Dann ist ggf. anders als bei Vestibularisschwannomen, eine chirurgische Zielbestrahlung die Behandlungsmöglichkeit der Wahl.

Bei schwer Betroffenen können Meningeome an sehr vielen Stellen gleichzeitig auftreten und sind dann mit einer Operation nicht mehr zu heilen. Die sogenannte „Meningeomatose“ ist ein schwerwiegendes Problem, da bislang keine wirksame Chemotherapie existiert und auch eine Bestrahlung des ganzen Kopfes unmöglich ist. Durch die vielen Meningeome kann ggf. der Blutabfluss aus dem Kopf kritisch vermindert werden, weil die „Blutabflusssysteme“ von den Tumoren verschlossen werden.

Ependymome

Ependymome

Ependymome sind ebenfalls gutartige Tumore des Rückenmarks und treten meist an mehreren Stellen auf. In den meisten Fällen verursachen die Ependymome wenig bis keine Beschwerden, wachsen gar nicht oder sehr langsam und werden beobachtet. Bei kritischer Größe kann es zu Lähmungserscheinungen und Gefühlsstörungen der Arme und/oder Beine, Blasen-/Mastdarm- oder Erektionsstörungen, Gangunsicherheit und Gleichgewichtsstörungen kommen. Dann können diese Tumore in der Regel gut operativ entfernt werden mit Chance auf Verbesserung der Funktion. Bei diesen Operationen kommt der Funktionsüberwachung des Rückenmarkes mit der sogenannten Elektrophysiologie wieder eine zentrale Bedeutung zu.

Zertifikate und Verbände