Vaskuläre Neurochirurgie
Intrakranielle Aneurysmen & Gefäßmissbildungen Diagnostik & Chirurgie an der Neurochirurgischen Universitätsklinik

Die Hauptursache für das Auftreten einer Subarachnoidalblutung (SAB) sind zerebrale Aneurysmen (70%). Arteriovenöse Malformationen verursachen in 6% eine SAB. In etwa 15-20% der Fälle lassen sich keine eindeutigen Ursachen für eine Blutungsquelle nach Subarachnoidalblutung finden.

Die Schwere der Symptome hängt zumeist vom Ausmaß der Blutung ab. Das häufigste Symptom ist der Vernichtungskopfschmerz, der oft plötzlich aus völliger Gesundheit heraus auftritt. Daran kann sich ein längeres Intervall von Bewusstseinstrübung bis hin zur Bewusstlosigkeit anschließen. Auf Grund der intrakraniellen Druckerhöhung kommt es häufig zu Übelkeit und Erbrechen. Gelegentlich ist der Kopfschmerz nur mild und kann wiederholt und mehrfach auftreten. In diesem Fall kann es sich manchmal um eine kleinere “Warnblutung” handeln (warning leak), die vor einer schweren SAB auftritt.

Für die klinische Einteilung der Schwere einer SAB hat sich die Graduierung nach Hunt und Hess bewährt. Diese Skala besteht aus 5 Stufen, wobei bei Grad I der Patient wach und orientiert ist, während er bei Grad V tief komatös erscheint. Diese Skala ist hilfreich bei der prognostischen Einschätzung von Patienten, wobei die Patienten mit Grad I und II das beste klinische Outcome zeigen. 

Die Ursache für eine intrazerebrale (im Gehirn befindliche) Blutung ist in den meisten Fällen ein vorliegender Bluthochdruck. Die Lokalisation dieser Blutungen ist dann typischerweise die Region der Stammganglien. Intrazerebrale Blutungen können aber auch durch Therapie mit Antikoagulantien wie Marcumar oder ASS hervorgerufen werden. Arteriovenöse Malformationen oder Aneurysmen können ebenfalls zu intrazerebralen Blutungen führen.

Intrazerebrale Hämatome haben innerhalb des Gehirnes einen raumfordernden Effekt und können bei entsprechender Größe und Lokalisation zu erheblichen klinischen Ausfällen bis hin zur Lebensgefahr führen.

Klinisch werden die Blutungen oft durch plötzliche Kopfschmerzen, gefolgt von einer Bewusstseinsminderung, manifest. Meist kommt es jedoch zu einer graduellen Verschlechterung der Bewusstseinslage über 24 – 48 Stunden. Zusätzlich kommt es bei den Patienten oft zum Auftreten einer Halbseitenlähmung oder Gefühlsstörung einer Körperhälfte. Ist es zu einer Blutung im Kleinhirn gekommen, haben die Patienten oft Schwindel, Artikulationsstörungen und Gangstörungen.

Als schnellste und sicherste Maßnahme gilt das craniale Computertomogramm (CCT). Hier lässt sich eine frische SAB meist zuverlässig darstellen, wobei auch bereits richtungsweisende Befunde, wie das Ausmaß der Blutung und eine eventuelle Lokalisation eines möglichen Aneurysmas bestimmt werden können. Darüber hinaus kann ein Angio-CCT, bei dem zusätzlich Kontrastmittel verabreicht wird und dann die intrazerebralen Blutgefäße gesondert rekonstruiert und dargestellt werden, weitere Informationen liefern. Der sogenannte “Goldstandard” zur Diagnose zerebraler Gefäßmissbildungen ist jedoch die zerebrale Angiographie. Dabei wird mit Hilfe eines speziellen Katheters über die Leisten- oder Armarterie Kontrastmittel gegeben und die zerebralen Blutgefäße hoch selektivdargestellt. Sollten sich auf dem initialen CCT Zeichen des Hirnwasseraufstaus zeigen, der durch ein Verstopfen der Abflusskanäle durch das neu aufgetretene Blut bedingt ist, ist oft die Anlage einer Hirnwasserableitung nach außen notwendig (externe Ventrikeldrainage).

Neben möglichen Komplikationen des Nervenwasseraufstaus und der Blutung selbst, kommt es häufig ca. 5-14 Tage nach der Blutung zum Auftreten von mehreren Tagen dauernden Gefäßspasmen. Die dadurch bedingten Gefäßengstellungen können die cerebrale Durchblutung so stark vermindern, dass es zu Hirninfarkten kommen kann. Um diese Spasmen frühzeitig zu erkennen wird im Rahmen des Aufenthaltes auf der Intensivstation die cerebrale Durchblutung mit Hilfe von Ultraschall, Mikrodialyse und dem Einsatz der CT Bildgebung engmaschig überwacht. Falls Spasmen diagnostiziert wurden, müssen diese durch die systemische und/oder lokale (über einen Angiographiekatheter) Medikamente gelöst werden, um Schlaganfällen vorzubeugen. 

Als diagnostische Maßnahme wird in der Regel ein craniales Computertomogramm (CCT) durchgeführt. Intrazerebrale Blutungen lassen sich mit dieser Methode sicher diagnostizieren. 

Je nach Lokalisation und Ausdehnung der Blutung und in Abhängigkeit vom klinischen Zustand des Patienten muss entschieden werden, ob eine chirurgische Intervention notwendig ist. In diesem Falle wird über eine Eröffnung der Schädeldecke die Blutung in mikrochirurgischer Technik entfernt.