Hirntumore Diagnostik und Therapie an der Neurochirurgischen Universitätsklinik

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Hirntumorchirurgie

Bei Hirntumoren handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Tumoren, die entweder primär aus unterschiedlichen Zellen des zentralen Nervensystem (ZNS) hervorgehen oder sekundär als Hirnmetastasen infolge einer systemischen Krebserkrankung entstehen. Unter den hirneigenen Tumoren stellen die „diffusen Gliome“ (Astrozytome, Oligodendrogliome, Mischtumoren (Oligoastrozytome), Glioblastom) die häufigsten Neoplasien dar. Die häufigsten Tumore, bei denen eine Hirnmetastasierung beobachtet werden kann, sind auch insgesamt häufig vorkommende Primärtumoren. Die klinischen Symptome entwickeln sich häufige über mehrere Wochen und Monate. Das Ausmaß der Therapie und der Verlauf der Erkrankung werden durch die histologische Diagnose des Tumors sowie dessen genetischen Hintergrund, das Alter der Betroffenen und der neurologische Zustand vor Operation (z.B. Karnofsky Performance Scale (KPS)) bestimmt.

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Zahlen und Fakten

ca. 28-30
von 100.000 Einwohnern im Jahr entwickeln einen primären Hirntumor.
2/3
haben eine günstige Prognose.
mit ca. 36%
sind Meningeome die häufigsten Tumore des zentralen Nervensystems.

Was ist ein Hirntumor?

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen primär aus unterschiedlichen Zellen des zentralen Nervensystem (ZNS) entstandenen Hirntumoren und sekundären Hirntumoren, die infolge einer Absiedlung einer systemischen Krebserkrankung entstehen (Metastasen). 

Primäre Hirntumoren

Das Vorkommen von primären Hirntumoren liegt bei ca. 28-30/100.000 Einwohner/Jahr, wovon ca. 1/3 eine ungünstige Prognose (maligner Tumor) und 2/3 eine günstige Prognose (benigner oder grenzwertig maliger Tumor) aufweisen. Man kann die  primären Hirntumoren grob in die hirneigenen Tumoren neuroepithelialen Ursprungs (diffuse Gliome: Astrozytome, Oligodendrogliome, Glioblastome; neuronale oder neurogliale Tumoren: Gangliogliome; Ependymome), Tumoren der Hirnnerven (z.B. Nervenscheidentumoren wie das Vestibularisschwannome bzw. Akustikusneurinome (alter Name)), Tumoren der Hirnhäute (z.B. Meningeome), Lymphome, Keimzelltumoren und Tumoren der Sellaregion (z.B. Hypophysenadenome) einteilen. 

Unter den hirneigenen Tumoren stellen die „diffusen Gliome“ (Astrozytome, Oligodendrogliome, Mischtumoren (Oligoastrozytome), Glioblastom) die häufigsten Neoplasien dar. Im Gegensatz zu fast allen anderen Hirntumoren sind die diffusen Gliome durch eine diffuse Infiltration des Hirngewebes gekennzeichnet ohne Ausbildung einer klaren Grenze zum benachbarten Hirngewebe. 

Meningeome sind mit ca. 36% die häufigsten Tumore des zentralen Nervensystems. Es handelt sich hierbei in der Regel um gutartige Neubildungen, welche von den Hirnhäuten ausgehen, die das Gehirn und Rückenmark umhüllen. 

Sekundäre Hirntumoren (Metastasen)

Metastasen entstehen durch Absiedlungen von Krebserkrankungen unterschiedlicher Herkunft. Diese können unter anderem auch im zentralen Nervensystem auftreten. In der Regel handelt es sich in solchen Fällen um fortgeschrittene Tumorerkrankungen bei denen über dem Blutweg Tumorzellen in das zentrale Nervensystem gelangen. Die häufigsten Tumore, bei denen eine Hirnmetastasierung beobachtet werden kann sind auch die Primärtumoren die insgesamt häufig vorkommen, wie z.B. Krebserkrankungen der Lunge, der Mamma (Brust), der Niere,  des Darmes und der Haut. Ein Großteil der Hirnmetastasen sind in der Großhirnhemisphäre lokalisiert (80%), in der Regel im Grenzbereich zwischen grauer und weißer Substanz. Seltener kommt es zu Metastasierung in das Kleinhirn (15%) oder den Hirnstamm (5%). 

Welche Symptome verursacht ein Hirntumor?

Die klinischen Symptome, die durch Hirntumoren hervorgerufen werden, entwickeln sich häufige über mehrere Wochen und Monate und können Folge einer Invasion (Einwachsen) des Tumors in das Hirngewebe, einer Kompression (Druck) von benachbarten Strukturen, einer begleitenden Entzündungsreaktion und/oder Schwellung des umgebenden Gewebes oder Folge einer erhöhten globalen Hirndruckes sein. Die klinischen Symptome sind aber im Wesentlichen abhängig von der Größe und Lokalisation des Tumors und nicht von der zugrundeliegenden Pathologie (Erkrankung). 

So hängen auch die Symptome bei Metastasen von der Lokalisation ab und können von Kopfschmerzen über fokale Defizite und Vigilanzminderung bis hin zum Koma reichen. Hierbei spielt auch immer die Reaktion des umliegenden gesunden Hirngewebes eine Rolle, welches über eine entzündliche Schwellung den raumfordernden Effekt vergrößern kann. Insbesondere Melanom- aber auch Nierenzell- und Schilddrüsenkarzinommetastasen haben das Potential durch raumfordernde Einblutungen eine akute Zustandsverschlechterung zu verursachen.

Meningeome können an vielen unterschiedlichen Stellen entstehen und, je nach Lokalisation, ein breites Spektrum an Symptomen verursachen. Ein Großteil der Meningeome ist jedoch asymptomatisch, sodass keine spezifische Behandlung notwendig ist. Insbesondere, da in der heutigen Zeit häufiger Bildgebungen des Schädels angefertigt werden, kommt es immer wieder zur zufälligen Detektion von asymptomatischen Meningeomen. Frauen haben doppelt so häufig Meningeome wie Männer. Dies scheint mit dem weiblichen Hormonhaushalt zusammenzuhängen, da einige Meningeome Rezeptoren für Progesteron und Estrogen ausbilden. Demnach kann es auch zu hormonabhängigen Größenänderungen kommen, d.h. es kann z.B. bei dieser Subgruppe von Meningeomen während der Schwangerschaft zu einer schnelleren Größenzunahme kommen bzw. nach dem Klimakterium zu einem Stillstand der Tumorprogression.

Generalisierte Symptome

  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Bewusstseinsveränderungen
  • neurokognitive Einschränkungen und generalisierte Krampfanfälle

Fokale (lokale) Symptome

können in Abhängigkeit von der genauen Lage des Tumors zu folgenden Ausfällen führen:

Wesensveränderungen, Antriebsstörung, Aufmerksamkeitsstörungen, Enthemmungen und Schwierigkeiten der Handlungsplanung, Störung der Sprachproduktion (Broca-Region).

Sensomotorische Störungen, die sich durch eine Unsicherheit oder Muskelschwäche einer Körperseite und/oder Taubheitsgefühlen äußert.

Störung der räumlichen Aufmerksamkeit, Rechnen- und Lesestörung.

Epileptische Anfälle, Störung des visuellen (das Sehen betreffenden) und auditorischen (das Hören betreffenden) Erkennen und Benennen von Personen und Objekten, Gedächtnisstörungen, Störung des Sprachverständnis (Wernicke-Region)

Sehstörungen mit Ausfällen des Gesichtsfeldes.

Hirnnervenausfälle (z.B. Schluckstörungen, Doppelbilder, Hörverlust, Schwindel) und sensomotorische Defizite.

Ursachen und Risiken von Hirntumoren

Auslösende Faktoren für Hirntumoren sind nicht bekannt, daher lassen sich - im Gegensatz zu vielen anderen Krebserkrankungen - keine Risikogruppen benennen. Auch Umwelteinflüsse, Stress oder außergewöhnliche seelische Belastungen scheinen die Entwicklung eines Hirntumors nicht zu begünstigen. 

Wie wird ein Hirntumor diagnostiziert?

Für die Diagnostik aller Hirntumoren spielen die anatomischen Schnittbildverfahren, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT), welche auch Kernspintomographie genannt wird, die entscheidende Rolle. Die Untersuchung mit Kontrastmittel ist dabei fast immer notwendig, da eine Kontrastmittelanreicherung im Tumor wichtige Information über dessen Diagnose liefert. Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit einem radioaktiv markieren Antikörper (wie z.B. [68Ga]-DOTATATE) gegen Somatostatinrezeptoren, die im ZNS nur selten vorkommen, findet in der Diagnose und in der Bestimmung der Ausdehnung von Meningeomen, die diesen Rezeptor in hoher Dichter auf der Zelloberfläche bilden, Anwendung.

Bei nicht oder nur schwach Kontrastmittelaufnehmen Tumoren kommen gehäuft funktionelle Bildgebungen zum Einsatz. Spezielle funktionelle MRT-Sequenzen können z.B. Auskunft über die Durchblutung und das Blutvolumen des Tumors oder dessen Zusammensetzung (Chemical Shift Imaging, Kernspinspektroskopie) liefern. Die PET kann den Stoffwechsel des Tumors (z.B. Aufnahme von Glucose ([18-F]-Fluordesoxyglucose – FDG-PET) oder Aminosäuren ([11]-C-Methionin – MET-PET oder O-(2[18-F]-Fluorethyl)-L-Tyrosin – FET-PET))  im Vergleich zum normalen Hirngewebe darstellen. Mit Hilfe spezifischer MRT-Sequenzen (BOLD), welche indirekt über den Sauerstoffverbrauch Aussagen über den Glucosestoffwechsel des Hirngewebes ermöglichen, können unter Verwendung spezieller Untersuchungen (Paradigma) gezielt eloquente Regionen wie das sensorische Wernicke Sprachzentrum (Spracherkennung) und das motorische Broca Sprachzentrum (Sprachproduktion) oder die sensomotorische Zentralregion dargestellt werden.

In seltenen Fällen ist eine Gefäßdarstellung (Angiographie) des Tumors sinnvoll, um eine Operation optimal planen zu können.

Prognosen

Die Prognose der Gliome richtet sich u.A. nach dessen Graduierung. In Abhängigkeit vom Auftreten von Zellatypien, einer erhöhten mitotischen Aktivität, dem Auftreten von Mikrogefäßneubildungen und Nekrosen können bei den diffusen Gliomen die WHO-Grad II-IV unterschieden werden, welche eine Aussage über die Prognose ermöglichen. In den vergangenen Jahren wurden zusätzlich zu dieser Gewebeklassifikation ein Reihe von molekularen Veränderungen identifiziert anhand derer die Tumoren molekulargenetisch eingeteilt und der klinische Verlauf besser prognostiziert werden kann. Diese Erkenntnisse wurden in der aktuellen überabeiteten 4. Version der WHO-Klassifikation von 2016 berücksichtigt. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=10.1007%2Fs00401-007-0243-4 und https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=loius+kleihues+2016)

Die folgenden Veränderungen des Erbgutes in der Tumorzelle sind klinisch relevante molekulare Veränderungen, die eine neue Einteilung bzw. Subklassifikation der Gliome ermöglichen und zusätzlich bei der Wahl des optimalen Therapieregimes helfen: Mutationen (Veränderung des Erbgutes) im Isocitrat-Dehydrogenase Gen (IDH1/IDH2 Mutationen), Deletionen (Verlust) der Genarme 1p und 19q (1p/19q Codeletion), Mutationen im Chromatin Regulator Gen Alpha-Thalassemia/mental Retardation Syndrome X-linked (ATRX-Verlust), Mutationen der Histongene H3K27M und Methylierungsstatus des Reparaturenzymgens O-methylguanine-DNA methyltransferase (MGMT- Methylierungsstatus).

Sollte eine Behandlung notwendig sein, ist die Prognose bei Menigeomen in den meisten Fällen gut, da es sich in über 90% um eine gutartige Tumorerkrankung handelt, die durch eine Operation geheilt werden kann. Ausnahmen sind seltene aggressive Meningeom-Untergruppen (WHO Grad III), die eine sehr hohe Rezidivrate und ein rasches Wachstum zeigen können. Zudem können auch langsam-wachsende Meningeome (WHO Grad I oder II) an diffizilen Lokalisationen durch ihre unmittelbare Nähe zu Nerven- und Gefäßstrukturen schwierig zu behandeln sein. In solchen Fällen ist die interdisziplinäre Therapie in einem erfahrenen onkologischen Zentrum unabdingbar.

Bei Metastasen gestaltet sich die Prognose entsprechend der fortgeschrittenen Krebserkrankungen. Je nach Ausdehnung der Tumorbefunde des Primärtumors, der begleitenden Metastasierung, der bereits erhaltenen Behandlungen und des Allgemeinzustandes des Patienten, variiert die Lebenserwartung mit Hirnmetastasen in hohem Maße. Studien konnten zeigen, dass der Allgemeinzustand und die Ausdehnung weiterer Tumormanifestationen im Körper entscheidende prognostische Faktoren sind. 

Wie wird ein Hirntumor behandelt?

Behandlung hirneigener Tumoren

Hier kommen heutzutage häufig integrative (gemeinsame) Ansätze zur Anwendung. Diese beinhalten eine chirurgische Entfernung (Resektion), Teilentfernung oder Biopsie des Tumors gefolgt von Strahlentherapie (Radiotherapie) und/oder Chemotherapie. Das genaue Therapieregime richtet sich dabei nach der Operabilität (kann der Tumor komplett entfernt werden), der histologischen und molekularen Diagnose des Tumors und u.a. des Alters der Betroffenen. Das Ziel besteht darin, den Betroffenen unter Erhalt oder Verbesserung der Lebensqualität ein möglichst langes Überleben mit der Erkrankung zu ermöglichen.



Behandlung bei Meningeomen

Ein Großteil der bilddiagnostischen Meningeomverdachtsdiagnosen bedürfen keiner spezifischen Behandlung, sollten jedoch durch kernspintomographische Verlaufskontrolle beobachtet werden. Sollte sich hierbei eine klare eindeutige Wachstumstendenz zeigen ist eine Behandlung notwendig. Diese sollte ebenfalls beim Auftreten von spezifischen Symptomen erfolgen, oder wenn durch Größe und Lokalisation eine Bedrohung der Gesundheit der Betroffenen vorliegt. 

Die primäre Therapie des Meningeoms ist meistens die mikrochirurgische Resektion. Durch eine komplette Exzision des Meningeoms sind die Patienten und Patientinnen in der Regel geheilt. 

Alternativ kann eine primäre Strahlentherapie erfolgen, wenn die Resektion aufgrund der Lokalisation ein zu großes Risiko bedeutet, oder ein eingeschränkter gesundheitlicher Allgemeinzustand keine operative Versorgung in Vollnarkose zulässt. 

Außerdem spielt die Strahlentherapie eine wichtige Rolle bei der Nachbehandlung von höhergradigen Meningeomen (WHO Grad II oder III). Eine vielversprechende wirksame medikamentöse Therapie steht derzeit nicht zur Verfügung. Bei komplexen Fällen können individuelle Heilversuche mit bestimmten Substanzen durchgeführt werden. In solchen Fälle kommen u.A. auch nuklearmedizinische Therapien wie die Peptid-Rezeptor-Radioliganden-Therapie zur Anwendung.

Behandlung bei Metastasen

Die Therapie ist grundsätzlich von den zugrundeliegenden Tumorerkrankungen abhängig. Das Stadium der systemischen Erkrankung sowie das Ausmaß der Hirnmetastasierung bestimmen maßgeblich die Prognose der Erkrankung. Dies wird durch das sogenannte Staging ermittelt, meistens in Form eines Ganzkörper-CTs, wodurch mit hoher Genauigkeit metastasensuspekte Raumforderungen im Körper aufgespürt werden können.  

Hirnmetastasen können grundsätzlich mikrochirurgisch entfernt werden. Insbesondere, wenn es sich lediglich um eine einzelne (singuläre) Hirnmetastase handelt ist dies prognostisch sinnvoll. Ebenso sollte eine Resektion in Erwägung gezogen werden, wenn eine Metastase durch Größe, Ausdehnung und Lokalisation die Gesundheit und/oder das Leben der Betroffenen unmittelbar bedroht. Alternativ kann bei umschriebener Größe (<3cm) eine gezielte Strahlentherapie (stereotaktische Strahlentherapie oder Radiochirurgie) angeboten werden. 

Bei vorliegen von mehreren Hirnmetastasen (>2-5), oder großen Hirnmetastasen ist eine lokale Therapie mittels Mikrochirurgie oder gezielter Strahlentherapie nicht zweckmäßig. In solchen Fällen kann eine Ganzhirnbestrahlung erfolgen, um ein weiteres Fortschreiten der Metastasen abzubremsen. 

Aufgrund der sehr unterschiedlichen Tumormanifestationen im Körper eines Patienten (Primärtumor, Ausmaß der Hirnmetastasen, Anzahl und Ausdehnung weiterer systemsicher Metastasen), muss die Therapie individuell angepasst werden. Hierbei muss auch die Tumorlast außerhalb des zentralen Nervensystems berücksichtigt werden, welche möglicherweise eine zusätzliche systemische Therapie im weiteren Verlauf notwendig macht. Die Entscheidung über das empfohlene Behandlungskonzept sollte im Besonderen bei Metastasen des zentralen Nervensystems grundsätzlich interdisziplinär in einem erfahrenen Zentrum diskutiert und getroffen werden. 

Ihre Behandlung an der Universitätsklinik für Neurochirurgie Tübingen

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Unter ständiger Expansion gehören wir mit weit über 3000 operativen Eingriffen pro Jahr zu den größten Kliniken Deutschlands. In fünf Operationssälen mit modernster technologischer Ausstattung, werden alle Eingriffe von einem erfahrenen Team durchgeführt. In unseren Spezialsprechstunden finden Sie kompetente Ansprechpersonen für Therapie und Nachsorge.

Univ. Prof. Dr. Marcos Tatagiba,
Ärztlicher Direktor der Klinik für Neurochirurgie

Schwerpunkt Hirntumorchirurgie mit Spezialsprechstunde

Am Beginn der Behandlung steht in aller Regel die chirurgische Entfernung, Teilentfernung oder Biopsie des Tumors. Das Ziel der Resektion beinhaltet die pathologische Diagnosesicherung des Tumors und stellt zudem den ersten Schritt in der Therapie dar. Nach Erhalt der Diagnose (3-5 Werktage nach Operation) wird der Fall in unserem interdisziplinären neuroonkologischen Tumorboard von den Fachexperten diskutiert.

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Spezielle Therapieoptionen für Kinder

Da Kinder in ihren Erkrankungen besonders sind, bedürfen sie einer sehr spezifischen Therapie. Deshalb wird heutzutage die neurochirurgische Behandlung von auf Kindern spezialisierten Neurochirurgen vorgenommen. Unsere Sektion Pädiatrische Neurochirurgie bietet in enger Kooperation mit der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin speziell auf Kinder zugeschnittene Therapieoptionen. 

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