Bis in die späten 1970er- und frühen 1980er-Jahre ging man in der Medizin davon aus, dass das Nervensystem von Kindern nicht vollständig ausgereift ist und sie deshalb weniger Schmerz empfinden. In den letzten Jahrzehnten hat sich dieses Verständnis grundlegend geändert: Kinder empfinden genauso intensiv Schmerzen wie Erwachsene – und unzureichend behandelte Schmerzen können den Heilungsprozess beeinträchtigen und das Schmerzgedächtnis prägen.
Eine systematische Überwachung von Schmerzen, Entzugserscheinungen und Delir-Symptomen ist der Fachkinderkrankenpflegerin Susanne Haase, dem Kinderarzt und pädiatrischen Intensivmediziner Prof. Dr. Felix Neunhoeffer und der Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Dr. Katharina Riebe deshalb besonders wichtig. Gemeinsam verfolgen sie das Ziel, den kleinen Patientinnen und Patienten der Kinderklinik die bestmögliche und risikofreiste Schmerztherapie zu bieten – und die Schmerzbehandlung von der Ambulanz bis zur Entlassung konsequent zu überwachen. „Wer früh im Leben Schmerzen empfinden muss, schärft sein Bewusstsein dafür. Das Risiko, dass chronische Schmerzen entstehen, ist dann höher“, erklärt Neunhoeffer.
Engmaschige Schmerzüberwachung ist nicht Standard
2018 ging Haase mit der Idee, die Aufgaben der bestehenden Schmerz-Arbeitsgruppe (AG) zu erweitern, auf Neunhoeffer zu. Auch Entzugserscheinungen und Delir-Symptome, etwa Verwirrtheit oder Desorientierung durch starke Medikamente, sollten zukünftig erfasst werden. Mit Skalen erfasste das Team zunächst auf der Kinderintensivstation die Symptome der Kinder. Die Ergebnisse waren eindeutig: Mehr von ihnen haben Schmerzen, Entzugserscheinungen und Delir-Symptome als erwartet.
Seitdem hat sich viel getan, die systematische Erfassung zieht sich wie ein Spinnennetz durch die gesamte Kinderklinik: von der Ambulanz bis zur Entlassung, vom gebrochenen Arm bis zum schwerstkranken Kind, von der Intensivstation bis zur Normalstation. Eingebunden sind alle: Pflegerinnen und Pfleger, Ärztinnen und Ärzte, Eltern und die Kinder selbst. Standard ist ein System wie dieses in Kliniken nicht, weder bei Erwachsenen noch bei Kindern. „Auf mindestens 80 Prozent der Kinderintensivstationen in Deutschland werden Schmerzen gemeinsam mit Entzug und Delir nicht systematisch erfasst“, weiß Neunhoeffer aus Studien.
Wie erfasst man Schmerzen bei Kindern?
Eine besondere Verantwortung kommt den Pflegekräften zu. Mindestens einmal pro Schicht erfassen und dokumentieren sie die Schmerzen. Jede Pflegekraft wird hierfür regelmäßig von der AG geschult. Zusätzlich gibt es auf jeder Station einen Multiplikator oder eine Multiplikatorin, der oder die darauf achtet, dass die Protokollierung in die tägliche Routine auf der Station integriert wird.
„Die Symptome von Kindern, die noch nicht sprechen können, richtig zu deuten, ist eine Herausforderung“, weiß Haase. Bei jüngeren Kindern achten die Pflegekräfte auf den Gesichtsausdruck, die Rumpf- und Beinhaltung, auf motorische Unruhe oder Weinen. Jeder Kategorie werden Punkte zugeordnet, die addiert einen Wert ergeben. Kinder ab vier Jahren können direkt nach ihrem Schmerzempfinden gefragt und gebeten werden, ihre Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn einzuschätzen.
Nicht immer können Schmerzen problemlos auf eine Ursache zurückgeführt werden. „Wurde das Kind frisch operiert und zeigt Schmerzsymptome, kennen wir den Auslöser. Hat es zusätzlich eine Magenschleimhautentzündung, müssen wir genauer hinschauen, woher der Schmerz kommt und wie wir ihn am besten behandeln.“ Manchmal sei der Grund für die Unruhe des Kindes auch banaler. Ein Bettlaken zum Beispiel, das unter dem Rücken eine unangenehme Falte wirft.
Eltern werden aktiv einbezogen
Eine gute Schmerzerfassung gelingt am besten gemeinsam mit Angehörigen, etwa den Eltern. „Sie kennen ihre Kinder am besten und können uns helfen, die Körpersprache einzuordnen“, sagt Haase. Ihre Beobachtungen, etwa zum Stuhlgang, zu Unruhe oder zum Essverhalten der Kinder, werden ebenfalls mindestens einmal pro Schicht erfasst. „Das aktive Einbeziehen in die Schmerzbewertung hilft den Eltern, mit der Situation besser umzugehen und sich selbstwirksam zu fühlen“, fügt Neunhoeffer hinzu.
Im Hintergrund sichten Haase, Neunhoeffer und Riebe regelmäßig die Protokolle aller Kinder. Auch von jenen, die ambulant behandelt werden. „Oft werden Delir-Symptome übersehen. Man findet nur, wonach man sucht“, weiß Neunhoeffer. In der wöchentlichen Schmerzvisite achtet das Team zudem darauf, ob die Skalen richtig angewendet werden und an welchen Stellen die Schmerztherapie bei jedem Kind verbessert werden kann. Manchmal seien dafür nicht Medikamente die beste Lösung, sondern eine kleine Massage, Wickel, Wärme oder Akupressur.
