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Molekularbiologie von Aderhautmelanomen
Das Aderhautmelanom ist der häufigste primäre bösartige Tumor im Augeninneren beim Erwachsenen. Es tritt mit einer Häufigkeit von etwa 7-8 Erkrankungen unter einer Million Menschen im Jahr auf. Der Tumor geht von den pigmentierten Zellen im Bereich der Gefäßhaut, der sogenannten Aderhaut, des Auges aus und wächst normalerweise sehr langsam. Es handelt sich um einen oft pigmentierten, manchmal aber auch nicht pigmentierten Tumor, der im Augeninneren entsteht (Abb.1). Meistens besteht eine begleitende Netzhautablösung. Die Tumore rufen oft keine Beschwerden beim Betroffenen hervor, solange die Sehachse des Auges nicht beeinträchtigt ist. Dies ist bei den peripher im Auge lokalisierten Aderhautmelanomen der Fall, die mit großem Abstand zum Sehzentrum wachsen. Wenn das Sehzentrum durch den Tumor oder die begleitende Netzhautablösung befallen wird, merken die Patienten eine Sehverschlechterung.
Das Aderhautmelanom kann als bösartiger Tumor Metastasen entwickeln. Diese treten ungefähr bei bis zu 50% der Patienten auf, wobei am häufigsten zunächst die Leber befallen wird. 50% der Patienten mit diesem Tumor bleiben lebenslang ohne klinisch manifeste Metastasen.
Schon lange war von großem Interesse, welcher Patient mit einem Aderhautmelanom eine schlechte Prognose hat, d.h. Metastasen entwickeln wird. Deshalb hat man versucht herauszufinden, ob es Tumoreigenschaften gibt, die eine ungünstige Prognose vorhersagen können. Hierunter fallen klinische, histopathologische und genetische Faktoren. Zu den klinischen Merkmalen, die mit einer ungünstigen Prognose vergesellschaftet sind, zählen ein großer Tumordurchmesser (>15mm), eine Beteiligung des Ziliarkörpers und ein diffuses flächenhaftes Wachstum. Ungünstige histopathologische Eigenschaften sind ein sogenannter epitheloider Zelltyp (d.h. der Tumor ist aus rundlichen Zellen aufgebaut), eine hohe Zellteilungsrate, viele Gefäßschlingen im Tumor, tumorinfiltrierende Lymphozyten und ein Tumorwachstum durch die Lederhaut hindurch nach außen.
Ein heutzutage hochspezifischer Marker für eine schlechte Prognose beim Aderhautmelanom, ist ein genetischer Parameter, die sogenannte Monosomie 3. Tumore mit Monosomie 3 haben ein Chromosom 3 verloren (= Monosomie 3). Patienten, die ein Aderhautmelanom haben, bei welchem eine Monosomie 3 mittels molekulargenetischer Methoden nachgewiesen wird, entwickeln mit sehr großer Wahrscheinlichkeit Metastasen.
Wir haben in unserer Klinik die Methodik der MLPA (multiplex ligation dependent probe amplification) etabliert, um die Untersuchung der Aderhautmelanome auf Monosomie 3 zu realisieren.
Die MLPA Technologie gibt es etwa seit 2002 (Schouten JP et al. 2002). Sie ermöglicht die relative Quantifizierung von bis zu 50 Nukleinsäuresequenzen in einer Reaktion. Das bedeutet, dass gleichzeitig mehrere Veränderungen in der Kopienanzahl kleiner DNA/RNA-Sequenzen aufgedeckt werden können. Man benötigt etwa 20ng menschliche DNA (entspricht etwa 3000 Zellen) hierfür. Für die Durchführung der MLPA ist ein Thermocycler und eine Sequenzier-einrichtung für die Kapillarelektrophorese notwendig. Es handelt sich um eine relativ kostengünstige Untersuchung. Die Methodik ermöglicht es, DNA sowohl aus Paraffin eingebettetem als auch aus nativem Gewebe zu analysieren.
Bei der Analyse werden Gensequenzen auf den Chromosomen 1, 3, 6 und 8 untersucht. Aufgrund des Vergleichs zu normaler, nicht veränderter DNA aus gesundem Gewebe ermöglicht diese Methodik Veränderungen in der Kopienanzahl (Gewinne und Verluste) der untersuchten Gensequenzen aufzudecken. (Abb. 2a, 2b)
So wird bei den Aderhautmelanomen eine zweigeteilte Tumorprogression unterschieden. Tumore, die nicht metastasieren, zeigen Gewinne auf Chromosom 6p. Melanome, von denen Metastasen ausgehen, verlieren eine Kopie des Chromosoms 3. Beide Veränderungen schließen sich gegenseitig aus und kommen nicht gemeinsam vor. Tumore, die zusätzlich zur Monosomie 3 noch Verluste auf Chromosom 8p aufweisen, zeigen eine noch schnellere Metastasenbildung.
Trotz guten lokalen Behandlungsmöglichkeiten des Aderhautmelanoms im Auge mit Tumorkontrollraten von über 90%, hat sich an der Metastasierungsrate des Tumors in den letzten Jahren nichts geändert. Nach wie vor versterben bis zu 50% der Betroffenen an der metastasierten Erkrankung. Man ist sich heutzutage darüber einig, dass schon früh im Krankheitsverlauf sogenannte Mikrometastasen entstehen, die schon lange vor der Therapie des Primärtumors im Auge im Körper bestehen. Sie "schlafen" über einen variablen Zeitraum, bevor sie zu klinisch manifesten Makrometastasen heranwachsen. Die Mikrometastasen sind mit unseren bildgebenden Verfahren nicht nachzuweisen. Deshalb ist es so wichtig über den Nachweis der Monosomie 3 diese "Hochrisikopatienten" aufzudecken, die mit großer Wahrscheinlichkeit Mikrometastasen haben. Die Verbesserung des Überlebens beim Aderhautmelanom ist wahrscheinlich nur möglich durch eine adjuvante Therapie der Hochrisikopatienten. Auf der anderen Seite werden Patienten mit Tumoren ohne Monosomie 3 vor einer unnötigen systemischen Therapie mit ihren Risiken und Nebenwirkungen bewahrt.
