Isolierte Transplantation der Descemet-Membran mit Endothelzellen (DMEK)

Erkrankungen der Endothelzellschicht der Hornhaut stellen eine häufige Indikation zur Durchführung einer perforierenden Keratoplastik dar. Etwa die Hälfte der Hornhauttransplantationen in Deutschland wird zur Behandlung von endothelialen Hornhauterkrankungen durchgeführt. Die perforierende Keratoplastik galt lange Zeit als Goldstandard zur Therapie isolierter endothelialer Hornhauterkrankungen.

In den letzten Jahren erlebten posteriore lamelläre Keratoplastik-Techniken eine Renaissance. Die letzte Weiterentwicklung ist die isolierte Transplantation der Descemet Membran mit Endothelzellen, kurz als DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) bezeichnet. Als eines der wenigen Zentren in Europa bieten wir als Alternative zur herkömmlichen perforierenden Keratoplastik, bei der die Hornhaut in ihrer gesamten Dicke ersetzt wird, die DMEK an. Bei dieser Transplantationsmethode wird lediglich die innerste Schicht der Hornhaut verpflanzt.

Die Vorteile der DMEK bei endothelialen Hornhauterkrankungen sind eine schnellere und bessere visuelle Rehabilitation und das Vermeiden von Komplikationen an der Vorderseite der Hornhaut, was gleichzeitig eine Refraktionsstabilität bedeutet. Bei der perforierenden Keratoplastik kann es zu einem hohen Astigmatismus, zu nahtassoziierten Problemen wie Entzündungen oder Infiltrate und zu einer unvollständigen Wundheilung kommen.

Abb. 1

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 4

Spaltlampenfotografie einer Fuchs-Endotheldystrophie vor der Operation und eine Woche postoperativ. Die Transparenz der Hornhaut wird durch das Beseitigen des Stromaödems in relativ kurzer Zeit wiederhergestellt, was eine hohe Patientenzufriedenheit bedeutet. (Abb. 1: präoperativ; Abb. 2: eine Woche postoperativ; Abb. 3: präoperativ; Abb. 4: eine Woche postoperativ).

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Im Prinzip sind alle isolierten endothelialen Erkrankungen der Hornhaut, die noch nicht zu einer irreversiblen Trübung des Hornhautstromas, mit einer DMEK behandelbar. Die wichtigsten Krankheitsbilder in diesem Zusammenhang umfassen die pseudophake bullöse Keratopathie und die Fuchs Endothel Dystrophie. Auch das Transplantatversagen nach perforierender Keratoplastik und das nach inflammatorisch getriggerten endothelialen Erkrankungen können mit einer DMEK erfolgreich operiert werden.

Entscheidend für die Indikationsstellung ist das nicht Vorhandensein irreversibler Schädigungen des Stromas und des Epithels. Die resultierende Epitheldekompensation im Rahmen einer Fuchs Endothel Dystrophie ist meist reversibel und bildet sich bei Verbesserung der Endothelfunktion zurück und die Hornhaut wird, wenn sie nicht bereits narbig verändert ist, wieder klar. Da die Transparenz der Hornhaut ausschließlich durch das Beseitigen des Stromaödems wiederhergestellt wird, sollte bei Patienten mit Endothelinsuffizienz, deren Stroma bereits narbige Veränderungen zeigt, keine DMEK durchgeführt werden. Dies ist häufig bei Patienten mit fortgeschrittener bullöser Keratopathie der Fall.

Im ersten Schritt wird die Descemet Membran um 360 Grad von peripher beginnend abgezogen, so dass etwas 20-40 % von dem darunterliegenden Stroma abgehoben wird. Nach Trepanation der zentralen Hornhaut wird eine Markierung durchgeführt. Durch eine zusätzliche Markierung wird zu jedem Zeitpunkt der Operation, insbesondere bei reduziertem Einblick eine Transplantatverkippung intraoperativ und postoperativ an der Spaltlampe sicher erkannt. Der zu transplantierende Teil der Descemet Membran wird nun komplett unter Wasser abgehoben. Anschließend wird die Descemet Membran, die sich nun mit Endothel außenliegend zusammenrollt, in einen von uns zusammen mit der Firma Geuder entwickelten Shooter eingebracht, mit dem sie anschließend in das zu operierende Auge implantiert werden kann. Nach Anlage eines Tunnelschnitts wird unter Luft eine Descemetorhexis, eine akzidentelle Rhexis der Descemet´schen Membran, durchgeführt. Die präparierte Descemet Membran wird mittels eines Shooters in die Vorderkammer injiziert. Bei guter Positionierung der Descemet Membran wird Luft in die Vorderkammer injiziert und die Descemet Membran zum Anliegen gebracht.

Wie auch bei der perforierenden Keratoplastik wird sehr viel Wert auf eine Nachsorge gelegt. Hierbei werden neben einer routinemässigen augenärztlichen Untersuchung, zum Ausschluss von Komplikationen und ggf. früher Intervention, auch Hornhautdicke, Endothelzellzahldichte und Fotodokumentation des postoperativen Verlaufes festgehalten.

Peter Szurman, Prof. Dr. med.
Leitung der Sektion Experimentelle Ophthalmochirurgie

Efdal Yörük, PD Dr. med., FEBO
Leitung der Hornhautbank

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