Individuelle reisemedizinische oder spezielle tropenmedizinische Beratung nach Ihren Angaben

Das folgende Formular können Sie verwenden,
»
  wenn Sie sich über die für Sie optimalen reiseprophylaktischen Maßnahmen informieren wollen

»  wenn Sie wegen einer Dienstreise eine Beratung durch einen nach G 35 ermächtigten Arzt benötigen
»
  wenn Sie spezielle Fragen zu Tropenkrankheiten oder Parasitosen des Menschen haben

Die ärztliche Beratung bekommen Sie schriftlich mit der Post gegen Gebühr von 29,49 EUR, die anschließend zu überweisen ist. Ein entsprechender Überweisungsträger ist beigefügt.

Beachten Sie dabei, dass Ihre persönlichen Angaben unverschlüsselt übertragen werden. Ist das für Sie bedenklich, so können Sie uns auch anrufen (07071 298 2365 / 2364 / 0221), ein Fax (07071 29 5267) oder einen Brief (Institut für Tropenmedizin, Keplerstr. 15, 72074 Tübingen) mit dem ausgefüllten reisemedizinischen Fragenkatalog  oder für spezielle Fragen in freier Form senden.

Die reisemedizinische Beratung umfasst allgemeine Hinweise zu prophylaktischen Maßnahmen bei Fernreisen, individuelle Impf- und Malariaprophylaxepläne aufgrund Ihrer Angaben, Hinweise auf aktuelle Seuchenmeldungen sowie zusammenfassende Darstellungen von exotischen Erkrankungen Ihres Zielgebiets.

Wenn Sie im Rahmen eines Dienst-, Ausbildungs- oder Arbeitsvertrages für einen deutschen Arbeitgeber in die Tropen oder Subtropen reisen, so sind Sie nach dem berufsgenossenschaftlichen Grundsatz G 35 versichert und verpflichtet, sich reisemedizinisch von einem nach G 35 ermächtigten Arzt beraten zu lassen. Das können Sie ebenfalls mit Hilfe des u.g. Formulars tun, weil die entsprechende Ermächtigung vorliegt. In diesem Fall haben Sie das Anrecht auf Kostenerstattung durch Ihren Arbeitgeber. Das gilt auch für die prophylaktischen Maßnahmen wie Impfungen und Malariavorbeugung sowie für Vorsorgeuntersuchungen, die bei einem Auslandsaufenthalt von über 3 Monaten pro Jahr vorgeschrieben sind. 

Wünschen Sie eine gebührenpflichtige reisemedizinische oder spezielle tropenmedizinische Beratung, so füllen Sie bitte das nachstehende Formular aus und klicken unten "Formular abschicken" an.

Haben Sie spezielle Fragen zu Tropenkrankheiten oder Parasitosen des Menschen, so brauchen Sie nur die mit einem roten Stern gekennzeichneten obligatorischen Felder auszufüllen. Ihre Frage geben Sie bitte in das letzte Feld ("Kommentare und Fragen") ein. 

 

* E-Mail Adresse:

* Vor- und Familienname:

* Geburtsdatum: 

 
 
 
* Straße und Hausnummer: 

* Postleitzahl und Wohnort: 

 
 
 
* Telefon: 

1. Reiseziel: 

Weiterreise nach dem 1. Reiseziel: 

Reisebeginn (Datum): 

Gesamte Reisedauer (z.B. in Wochen): 

Reisemodus (Mehrfachnennung möglich):

   Geschäftsreise

   Rucksacktour

   Badeurlaub

   Rundreise

Sonstiges: 

Flaschentauchen geplant: Ja Nein

Bergsteigen geplant: Ja Nein 

Bekannte Unverträglichkeiten 
von Medikamenten und Impfstoffen: 

Allergien: 

Noch gültige Impfungen: 

Immunität gegen Hepatitis A nachgewiesen: Ja Nein

Immunität gegen Hepatitis B nachgewiesen: Ja Nein 

Bekannte Grundkrankheiten: 

Aktuelle Erkrankungen: 

Dauermedikation: 

Schwangerschaft: Ja Nein 

* Kommentare und Fragen: