Nuklearmedizin und Klinische Molekulare Bildgebung
Department für Radiologie

530

Adresse: Otfried-Müller-Straße 14
72076 Tübingen

Telefonnummer: 07071 29-82164

Terminanfrage für
Nuklearmedizinische
Diagnostik

Bitte füllen Sie zur Terminanfrage folgendes Online-Formular aus. Wir melden uns zur weiteren Terminabsprache zeitnah bei Ihnen.

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Als berechtigte Kontaktperson müssen Sie uns eine Schweigepflichtentbindung zukommen lassen, die Sie über das Online-Formular hochladen können. Hier finden Sie den Vordruck. Bitte füllen Sie ihn aus und speichern die Schweigepflichtentbindung als PDF-Datei.

Schweigepflichtentbindung

Online-Formular zur Terminanfrage

Angaben Patient / Patientin

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Gesetzlich versichert Privat versichert

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Nachname *

Geburtsdatum *

Kontaktdaten Patient / Patientin

E-Mail Adresse (wenn vorhanden bitte immer angeben)

Telefon (tagsüber erreichbar) *

Name der zuweisenden Praxis

Gewünschte Untersuchung

Therapien (Prostata-Ca, NET etc.)

Hirnbildgebung

Skelett-Szintigraphie

Herz-Szintigraphie

Nierenfunktions-Szintigraphie

Lymphabstrom-Szintigraphie

Überweisung und Befunde
Hier haben Sie die Möglichkeit eine Kopie Ihrer Überweisung und Befunde hochzuladen.
Bei gesetzl. Versicherten ist das Hochladen einer Überweisung zwingend notwendig!

Überweisung hochladen

Befunde hochladen (max. 5 MB)

Sonstiges (z.B. Medikationsplan)

Sonstiges (z.B. Medikationsplan) hochladen (max. 5 MB)

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Patient/Patientin Berechtigte Kontaktperson

Wenn Sie die Terminanfrage als Kontaktperson stellen, benötigen wir von Ihnen noch folgende Angaben

Vorname Kontaktperson

Nachname Kontaktperson

Telefon Kontaktperson

Verhältnis zur Patientin oder zum Patienten

Ehepartner Kind Mutter Vater Geschwister Sonstiges

Wenn Sie die ermächtigte Kontaktperson sind, reichen Sie uns bitte noch die Schweigepflichtentbindung ein:

Schweigepflichtentbindung hochladen

Andere Angaben

(In allen Notfällen kontaktieren Sie bitte den Rettungsdienst, Tel. 112 oder den ärztlichen Notdienst, Tel. 116117, da Angaben auf dieser Seite nicht durchgehend kontrolliert werden).

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Datenschutz

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Informationen zum Umgang mit Ihren persönlichen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Alle in der Form eingegebenen Daten und Dokumente werden für den Zweck der Terminanfrage bzw. Terminvereinbarung auf den Server der Uniklinik gespeichert. Sollte Sie das Kontaktformular als Kontaktperson oder überweisender Arzt / überweisende Ärztin im Auftrag für Ihre Patienten ausfüllen, beachten Sie bitte, dass ggf. eine Entbindung von der Schweigepflicht notwendig sein kann.

Ich bin mit der Erhebung und Verwendung meiner angegebenen Daten für die Bearbeitung meines Anliegens einverstanden. *

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