Nuklearmedizin und Klinische Molekulare Bildgebung
Department für Radiologie

530

Adresse: Otfried-Müller-Straße 14
72076 Tübingen

Telefonnummer: 07071 29-82164

Terminanfrage für die Schilddrüsen-Ambulanz

Bitte füllen Sie zur Terminanfrage folgendes Online-Formular aus. Wir melden uns dann zeitnah bei Ihnen.

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Machen Sie die Terminanfrage als Kontaktperson für einen Patienten / eine Patientin?

Als berechtigte Kontaktperson müssen Sie uns eine Schweigepflichtentbindung zukommen lassen, die Sie über das Online-Formular hochladen können. Hier finden Sie den Vordruck. Bitte füllen Sie ihn aus und speichern die Schweigepflichtentbindung als PDF-Datei.

Schweigepflichtentbindung

Online-Formular zur Terminanfrage

Angaben Patientin / Patient

Ist der Patient / die Patientin gesetzlich oder privat versichert? *

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Kontaktdaten Patient / Patientin

E-Mail Adresse (wenn vorhanden bitte immer angeben)

Telefon (tagsüber erreichbar) *

Angaben zur bereits erfolgten Diagnostik

Name der zuweisenden Praxis

Schilddrüsen-Diagnose (falls bekannt) *

Schilddrüsen-Überfunktion Schilddrüsen-Knoten Schilddrüsen-Unterfunktion Schilddrüsen-Krebs Nicht bekannt

Laborwert TSH aktuell *

Aktuelle Schilddrüsen-Medikamente:

Hatten Sie in den letzten 6 Wochen eine CT-Untersuchung mit Kontrastmittel? *

Ja Nein Ich weiß es nicht

Überweisung und Befunde
Hier haben Sie die Möglichkeit eine Kopie Ihrer Überweisung und Befunde hochzuladen.
Bei gesetzl. Versicherten ist das Hochladen einer Überweisung zwingend notwendig!

Überweisung hochladen

Befunde hochladen (max. 5 MB)

Stellen Sie die Terminanfrage als Patient/Patientin oder als berechtigte Kontaktperson? *

Patient/Patientin Berechtigte Kontaktperson

Wenn Sie die Terminanfrage als Kontaktperson stellen, benötigen wir von Ihnen noch folgende Angaben

Vorname Kontaktperson

Nachname Kontaktperson

Telefon Kontaktperson

Verhältnis zur Patientin oder zum Patienten

Ehepartner Kind Mutter Vater Geschwister Sonstiges

Wenn Sie die ermächtigte Kontaktperson sind, reichen Sie uns bitte noch die Schweigepflichtentbindung ein:

Schweigepflichtentbindung hochladen

Andere Angaben

(In allen Notfällen kontaktieren Sie bitte den Rettungsdienst, Tel. 112 oder den ärztlichen Notdienst, Tel. 116117, da Angaben auf dieser Seite nicht durchgehend kontrolliert werden).

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Datenschutz

Datenschutzhinweise:
Informationen zum Umgang mit Ihren persönlichen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Alle in der Form eingegebenen Daten und Dokumente werden für den Zweck der Terminanfrage bzw. Terminvereinbarung auf den Server der Uniklinik gespeichert. Sollte Sie das Kontaktformular als Kontaktperson oder überweisender Arzt / überweisende Ärztin im Auftrag für Ihre Patienten ausfüllen, beachten Sie bitte, dass ggf. eine Entbindung von der Schweigepflicht notwendig sein kann.

Ich bin mit der Erhebung und Verwendung meiner angegebenen Daten für die Bearbeitung meines Anliegens einverstanden. *

Bitte bestätigen Sie, dass Sie kein Roboter sind.