Informationen für zuweisende
Ärzte und Ärztinnen

Terminanfrage SD Ambulanz Zuweiser

Terminanfrage für zuweisende Kliniken und Praxen:
Nuklearmedizinische Diagnostik/Therapieabklärung

Bitte füllen Sie zur Terminanfrage folgendes Online-Formular aus. Wir melden uns dann zeitnah bei Ihnen.

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Angaben Patient / Patientin

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Gesetzlich versichert Privat versichert

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Nachname *

Geburtsdatum *

Kontaktdaten Patient / Patientin

E-Mail Adresse (wenn vorhanden bitte immer angeben)

Telefon (tagsüber erreichbar) *

Zuweisende Praxis/Klinik bzw. zuweisende/r Arzt/Ärztin *

Gewünschte Untersuchung

Therapien (Prostata-Ca, NET etc.)

Hirnbildgebung

Skelett-Szintigraphie

Herz-Szintigraphie

Nierenfunktions-Szintigraphie

Lymphabstrom-Szintigraphie

Sonstiges

Überweisung und Befunde
Hier haben Sie die Möglichkeit eine Kopie der Überweisung (bei gesetzl. Versicherten zwingend notwendig) und Befunde hochzuladen.

Überweisung hochladen

Befunde hochladen (max. 5 MB)

Sonstiges (z.B. Medikationsplan)

Sonstiges (z.B. Medikationsplan) hochladen (max. 5 MB)

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Datenschutz

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Informationen zum Umgang mit Ihren persönlichen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Alle in der Form eingegebenen Daten und Dokumente werden für den Zweck der Terminanfrage bzw. Terminvereinbarung auf den Server der Uniklinik gespeichert. Sollte Sie ein Kontaktformular als überweisender Arzt oder überweisende Ärztin im Auftrag für Ihre Patienten ausfüllen, beachten Sie bitte, dass ggf. eine Entbindung von der Schweigepflicht notwendig sein kann.

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