Informationen für zuweisende
Ärzte und Ärztinnen

Terminanfrage SD Ambulanz Zuweiser

Terminanfrage für zuweisende Kliniken und Praxen:
Schilddrüsen-Ambulanz / Radioiodtherapie

Bitte füllen Sie zur Terminanfrage folgendes Online-Formular aus. Wir melden uns dann zeitnah bei Ihnen.

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Angaben Patient / Patientin

Ist der Patient / die Patientin gesetzlich oder privat versichert? *

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Nachname *

Geburtsdatum *

Kontaktdaten Patient / Patientin

E-Mail Adresse (wenn vorhanden bitte immer angeben)

Telefon (tagsüber erreichbar) *

Angaben zur bereits erfolgten Diagnostik

Zuweisende Praxis/Klinik bzw. zuweisende/r Arzt/Ärztin *

Schilddrüsen-Diagnose (falls bekannt)

Laborwert TSH aktuell *

Laufende Schilddrüsen-Medikation

Datum der letzten Gabe von iodhaltigem Kontrastmittel

Diagnostik/ Abklärung der Schilddrüse (noch keine konkrete Therapie geplant)

Diagnostik Überfunktion der Schilddrüse (z.B. M. Basedow, Autonomie) Diagnostik Unterfunktion der Schilddrüse (z.B. Hashimoto-Thyreoiditis) Diagnostik mögliche bösartige Erkrankung der Schilddrüse Diagnostik anderer Erkrankung der Schilddrüse (z.B. Struma/Kropf, Entzündung, Thyreoiditis deQuervain, etc.)

oder Therapie einer bekannten Schilddrüsenerkrankung

Radioiodtherapie bei gutartigen Schilddrüsenerkrankungen Medikamentöse Therapie Operation der Schilddrüse Noch nicht bekannt

Überweisung und Befunde
Hier haben Sie die Möglichkeit eine Kopie der Überweisung (bei gesetzl. Versicherten zwingend notwendig) und Befunde hochzuladen.

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Befunde hochladen (max. 5 MB)

Sonstiges (max. 5 MB)

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Datenschutz

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Informationen zum Umgang mit Ihren persönlichen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Alle in der Form eingegebenen Daten und Dokumente werden für den Zweck der Terminanfrage bzw. Terminvereinbarung auf den Server der Uniklinik gespeichert. Sollte Sie ein Kontaktformular als überweisender Arzt oder überweisende Ärztin im Auftrag für Ihre Patienten ausfüllen, beachten Sie bitte, dass ggf. eine Entbindung von der Schweigepflicht notwendig sein kann.

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