360
361
362
364

Adresse: Osianderstr. 2-8
72076 Tübingen


Telefonnummer: 07071 29-82152


frontend.sr-only_:


Anforderung von Behandlungsunterlagen

durch Patienten / Betreuer / Vertreter für den privaten Verwendungszweck (nicht Versicherung)


Bitte beachten Sie:

Die Anforderung gilt nur für die Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Tübingen

Kontakt

Sie können uns alternativ Ihre Anfrage auch postalisch zuschicken.

frontend.sr-only_#{element.icon}: Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Osianderstr. 2-8 72076 Tübingen


Formular als PDF herunterladen

Formularanfrage

Wir benötigen in Ihrem Anschreiben folgende Angaben:

(Mit Stern gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder)

Patientendaten

Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum *
Telefon
E-Mail *
Behandlungszeitraum *
In welcher Abteilung wurden Sie behandelt? *

Versandadresse

Straße *
PLZ und Ort *
Achtung: wenn diese Adresse von der zur Behandlung erfassten Adresse abweicht, benötigen wir eine beidseitige Kopie Ihres Personalausweises, da wir die angeforderten Patientenunterlagen an die bei Ihrem letzten Aufenthalt hinterlegte Adresse senden.
Personalausweis Kopie hochladen

Welche Unterlagen möchten Sie anfordern?

Wenn Sie Sonstiges gewählt haben, erklären Sie hier bitte genauer, welche Unterlagen Sie benötigen:

Sie sind nicht selbst Patient / Patientin bei uns?

Falls die Unterlagen durch Vertreter*in / Betreuer*in angefordert werden, Zutreffendes ankreuzen:
Name Vertreter*in / Betreuer*in
Bitte laden Sie hier als Vertreter*in / Betreuer*in den passenden Nachweis hoch

Datenschutz

Datenschutzhinweise:
Informationen zum Umgang mit Ihren persönlichen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Um zu bestätigen, dass Sie kein Roboter sind, verwenden wir den „reCAPTCHA“-Dienst. Da Sie in unseren Privatsphäre-Einstellungen („Cookies“) die Kategorie „Funktionell“ nicht akzeptiert haben, wird dieser Dienst aktuell nicht angezeigt. Dieser Dienst kann Daten zu Ihren Aktivitäten sammeln. Bitte lesen Sie die Details durch und stimmen Sie der Nutzung des Dienstes zu, um fortzufahren.
Bitte bestätigen Sie, dass Sie kein Roboter sind. Der reCAPTCHA-Dienst wurde nicht geladen, da Sie die Kategorie „Funktionell“ in den Privatsphäre-Einstellungen nicht akzeptiert haben. Bitte passen Sie Ihre Privatsphäre-Einstellungen an, um das Formular abzusenden.

Zertifikate und Verbände