Anfrage Erstvorstellung | Universitätsklinikum Tübingen

Terminanfrage für eine
Erstvorstellung

Sie sind bisher noch nicht bei uns in Behandlung und möchten einen Termin für eine Erstvorstellung anfragen?

Bitte füllen Sie dafür das folgende Formular aus.Wir setzen uns dann zeitnah mit Ihnen in Verbindung. Optional können Sie auch eine andere Ansprechperson zur Kontaktaufnahme benennen.

Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder.

International patients / Internationale Patienten und Patientinnen

Please use our contact-form for international patients.

Bitte verwenden Sie unser Formular für internationale Patienten und Patientinnen.

Contact form for international patients

Versicherungsstatus

Bitte wählen Sie zunächst den zutreffenden Versicherungsstatus *

Persönliche Daten

Anrede

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Postadresse *

E-Mail für Rückantwort *

Telefon für Rückantwort

Überweisungsgrund

Überweisungsgrund / Diagnose *

Überweisungsschein: Wenn Sie gesetzlich versichert sind und eine Terminanfrage haben, laden Sie bitte vorab Ihren Überweisungsschein hoch. Die Datei (jpeg, gif, png) sollte nicht größer als 2 MB sein.

Überweisungsschein hochladen

Befunde

Für eine bessere Einschätzung können Sie hier alle relevanten Befunde (Arztbriefe, Untersuchungsbefunde, Laborwerte etc.) nachfolgend als Datei (jpeg, gif, pdf, docx) hochladen. Die Datei sollte nicht größer als 10 MB sein.

Befunde hochladen

Bildgebung

Die Bildgebung sollte nicht älter als 3 Monate sein:

Gibt es aktuelle CT / MRT Aufnahmen? *

Ja Nein

Datum der letzten Bildgebung

Art der Bildgebung

Andere Art der Bildgebung

Übermittlung aktueller Bildgebung: Haben Sie Ihre aktuelle Bildgebung digital erhalten, können Sie uns für eine schnellere Einschätzung Ihren Link / QR-Code und das dazu gehörende Passwort übermitteln. Bitte beachten Sie, dass die Übertragung Ihrer Daten an uns per E-Mail erfolgt. Jede E-Mail geht im Klartext durch das Internet und kreuzt dabei viele Knotenrechner in der Hand anderer Organisationen und Personen. Es ist daher zwar möglich wenn auch unwahrscheinlich, dass bei der Kommunikation über das Internet Unbefugte den Inhalt Ihrer Mail an uns zur Kenntnis nehmen.

Mir ist bewusst, dass die Übertragung meiner Daten per E-Mail erfolgt *

Ich möchte meine Bildgebung daher lieber auf anderem Weg übermitteln Ich möchte meine Bildgebung dennoch übermitteln:

Link zur Bildgebung

oder laden Sie den Link / QR-Code als Bild hoch

Passwort zur Bildgebung

Datenschutz

Datenschutzhinweise:
Informationen zum Umgang mit Ihren persönlichen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Ich bin mit der Erhebung und Verwendung meiner angegebenen Daten für die Bearbeitung meines Anliegens einverstanden. *

Bitte vergessen Sie vor Absenden des Formulars nicht die Captcha Abfrage. Klicken Sie dazu in den folgenden Button. Wenn Sie im Abfragefenster auf das Kopfhörer-Symbol klicken, können Sie die Abfrage auch als Audio-Captcha durchführen.