Terminanfrage Sprechstunde Interventionelle Radiologie

Um Sie bestmöglich beraten zu können, sollten Sie uns im Vorfeld einige Informationen zur Verfügung stellen. Selbstverständlich kann dies auch auf dem Postweg erfolgen.

Bitte beachten Sie, dass eine Terminanfrage nur mit einer Überweisung Ihres behandelnden, niedergelassenen Facharztes möglich ist.

Kontakt

frontend.sr-only_#{element.icon}: Interventionell-Radiologische SprechstundeCrona KlinikenHoppe-Seyler-Straße 372076 Tübingen


E-Mail-Adresse: ir@med.uni-tuebingen.de


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