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Terminanfrage für die Spezialsprechstunde Reisemedizin Plus

Damit wir uns bestmöglich auf Ihre Beratung vorbereiten können, bitten wir Sie, im Voraus einen kurzen Fragebogen auszufüllen. Sobald der Fragebogen bei uns eingegangen ist, melden wir uns bei Ihnen mit einem Terminvorschlag.

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Bitte nutzen Sie dieses Formular nur, wenn Sie mit besonderen gesundheitlichen Voraussetzungen reisen. Dazu zählen unter anderem höheres Alter, chronische Erkrankungen oder Schwangerschaft.

Reisende ohne besonderen gesundheitlichen Voraussetzungen können in der Impf- und Reisemedizinischen Sprechstunde einen Online-Termin buchen. Für Familien mit Kindern verweisen wir auf die Kinderreisesprechsunde.

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Besteht eine Schwangerschaft?
Wenn ja in welcher Schwangerschaftswoche?
Ist eine Schwangerschaft geplant?
Stillen Sie?
Liegen Vorerkrankungen vor?
Wenn ja, welche?
Andere
Besteht bei Ihnen eine Immunschwäche?
Wenn ja, wodurch (z.B. Medikamente, Erkrankungen, Chemotherapie)?
Wurden Sie im letzten halben Jahr operiert oder wurden andere invasive Eingriffe vorgenommen (z.B. Stent-Implantation)?
Wenn ja, wann war der Eingriff?
Welcher Art war der Eingriff?
Sind sie auf eine regelmäßige medizinische Versorgung angewiesen wie z.B. eine Dialyse? Wie oft?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Bitte laden Sie hier Ihren Medikamentenplan hoch. (Vergessen Sie bitte auch nicht die Medikamente, die Sie selten nehmen z.B. einmal im Monat)
Sollten Sie keinen Plan zur Hand haben, geben Sie bitte hier Ihre Medikation ein (Medikamentenname, Dosierung, Einnahmeschema)

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