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Kontaktformular für Patienten

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Anrede Ansprechpartner
Titel Ansprechpartner
Nachname Ansprechpartner
Vorname Ansprechpartner
E-Mail Adresse Ansprechpartner
Telefonnummer Ansprechpartner
Faxnummer Ansprechpartner
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Anrede Kontakt *
Titel Kontakt
Nachname Kontakt *
Vorname Kontakt *
Sicherheitshinweise: Rückantworten mit sehr sensiblen Informationen: Soweit Sie um die Übermittlung sehr sensibler Informationen bitten behalten wir uns vor, diese auf jeden Fall mit der Briefpost zu versenden. Unsere Rückantwort an Sie via E-Mail über das Internet: Jede E-Mail geht im Klartext durch das Internet und kreuzt dabei viele Knotenrechner in der Hand anderer Organisationen und Personen. Es ist daher zwar möglich wenn auch unwahrscheinlich, dass bei der Kommunikation über das Internet Unbefugte den Inhalt unserer Mail an Sie (und den Anhang) zur Kenntnis nehmen. Sofern niemand Anderes die Antwort zur Kenntnis nehmen soll müssen Sie sicher sein, dass nur Sie persönlich Zugriff auf Ihr Eingangspostfach haben. Unsere Rückantwort an Sie via Telefax: Sofern niemand Anderes die Antwort zur Kenntnis nehmen soll müssen Sie sicher sein, dass nur Sie persönlich Zugriff auf das Telefaxgerät haben, dass Sie uns angegeben haben. Möglich aber selten sind Fehlleitungen eines Telefaxversandes.
Antwortoption *
Bitte geben Sie uns hier je nach oben ausgewählter Option die Kontaktdaten an, über die wir Ihnen unsere Antwort übermitteln sollen:
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