Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie mit Poliklinik

Die Durchführung von Rauchentwöhnungsgruppen erleichtert die Motivation zur Abstinenz von Patienten und Patientinnen mit tabakbedingten Gesundheitsschäden. Ziel unserer ersten Studie war aus diesem Grund die Einführung von Rauchentwöhnungsprogrammen in allgemeinmedizinischen und internistischen Arztpraxen.

Da die Durchführung von Gruppen zur Rauchentwöhnung personal- und zeitintensiv und damit mit nicht unerheblichen Kosten verbunden ist, wurde als Alternative zur verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie ein Selbsthilfemanual, auch als "Bibliotherapie" bezeichnet, eingesetzt. Selbsthilfemanuale erreichen eine große Zahl von entwöhnungswilligen Rauchenden und sind aufgrund ihrer einfachen Handhabung ohne größeren Aufwand in den ärztlichen Praxisbetrieb einzubeziehen.

Eine Aufgabe des ersten Projektes waren deshalb Entwicklung und Einsatz eines Selbsthilfemanuals, um die Effizienz eines solchen Manuals im Vergleich mit der herkömmlichen verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie zu überprüfen.

Zuletzt untersuchten wir auch die Bedeutung der langfristigen Nikotinpflastergabe in der kritischen Rückfallperiode (ein halbes Jahr nach Abschluss der Entwöhnungsbehandlung). Offen war, ob dadurch ein entscheidender Schutz vor einem Rückfall zu erreichen war.

Entscheidend für die Bewertung des Erfolgs einer Therapiemethode im Bereich der Rauchentwöhnung sind die langfristigen Abstinenzraten. Es zeigte sich, dass beide Verfahren hinsichtlich ihrer Erfolgsaussichten vergleichbar sind.

Erfolgsaussichten in Abhängigkeit von Therapiebedingung (Gruppentherapie und Bibliotherapie) nach Therapieende (T0), nach einem Monat (T1), nach 6 Monaten (T6) und nach einem Jahr.

In unserer Studie lagen die Abstinenzraten für die verhaltenstherapeutische Gruppentherapie ein Jahr nach Ende der Behandlung bei 22%, für die Bibliotherapie bei 19%, was angesichts der starken durchschnittlichen Abhängigkeit der Teilnehmenden als gutes Ergebnis zu werten ist; die Erfolgsquote der Bibliotherapie liegen sogar im oberen Bereich der zu erwartenden Ergebnisse.

Bei Befragungen der Teilnehmenden erwies sich die Gruppensitzung, das Führen einer Strichliste zur Beobachtung des Zigarettenkonsums sowie die schrittweise Reduktion des Zigarettenkonsums als positiv.

Darüber hinaus weisen die Ergebnisse daraufhin, dass eine schrittweise Reduktion des Zigarettenkonsums als Erleichterung des Entwöhnungsprozesses empfunden wird und damit eine wichtige Alternative zum sofortigen Rauchstopp darstellt.

Die Analyse von Rückfallverlauf und Ursachen ergab, dass die kritische Phase für Rückfälle bei einem bzw. drei Monate nach Behandlungsende liegt. Nach dieser Zeit wird nur noch ein geringer Prozentsatz der Teilnehmenden rückfällig. Als bedeutsamster Grund für einen Rückfall wurden Stresssituationen und seelische Anspannung genannt.

Die Mehrheit der Teilnehmenden bewertete das Nikotinpflaster als hilfreich für den Entwöhnungsprozess und wendete es regelmäßig an. Die Bedeutsamkeit des Nikotinpflasters zeigt sich vor allem darin, dass der Behandlungserfolg um so größer ist, je länger das Pflaster angewendet wurde.

Der Behandlungserfolg wurde außerdem von der Anfangsmotivation sowie dem Grad der Nikotinabhängigkeit bestimmt.

Besondere Risikogruppen erfahren durch das Rauchen eine zusätzliche Gefährdung. Dazu zählen beispielsweise Patienten oder Patientinnen mit Gefäßleiden, Menschen mit besonders stark ausgeprägter körperlicher Abhängigkeit, Schwangere oder Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch. Die Erfolge von Rauchentwöhnungsbehandlungen sind in diesen Gruppen besonders wichtig.

Die gängigen Rauchentwöhnungsbehandlungen richten sich jedoch allgemein an Raucherinnen und Raucher, ohne spezifische Risikofaktoren im einzelnen zu würdigen.

Aus diesem Grunde arbeiten wir daran, bestehende Rauchentwöhnungstherapien an die Belange dieser Gruppen anzupassen, um die Erfolgsquoten zu erhöhen.

Schwangeren gelingt es nach epidemiologischen Untersuchungen nur zu etwa 50%, das Rauchen während der Schwangerschaft aufzugeben, während jeweils 25% den Zigarettenkonsum reduzieren bzw. unverändert weiterrauchen. Schwangeren, wie auch Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch, bei Einnahme der Pille oder aufgrund anderer gynäkologischer Erkrankungen ist dringend anzuraten, das Rauchen aufzugeben.

Erfolgsaussichten nach einem Jahr in Abhängigkeit von Therapie- und Risikobedingung. Frauen mit Risikofaktor profitieren am meisten von der Einzeltherapie, gesunde Raucherinnen profitieren gleichermaßen von Einzel- und Gruppentherapie. In den Kontrollgruppen wurde mit den Studienteilnehmerinnen jeweils ein Informationsgespräch geführt.

Aus diesem Grunde wurden in einer weiteren, abgeschlossenen Studie Behandlungsprogramme für Frauen, die einer der genannten Risikogruppen angehören, entwickelt und auf ihre Wirksamkeit hin untersucht. Die übliche Standardbehandlung wird dabei um zusätzliche Informationen, Motivationshilfen, der stärkeren Berücksichtigung sozialer Unterstützungen, Informationen zur Ernährung und zum sportlichen Ausgleich, sowie Komponenten zur Stabilisierung der Abstinenz bereichert. Im Rahmen dieser Studie wurde bewusst auf die Kombination der verhaltenstherapeutischen Entwöhnungsmethode mit der Nikotinsubstitution verzichtet.

Insgesamt nahmen 257 Frauen an der Studie teil. Die Ergebnisse zeigen, dass die Erfolgsaussichten einer Rauchentwöhnungstherapie durch eine "modifizierte Behandlung" signifikant verbessert werden können. Frauen mit Risikofaktoren profitieren vor allem von einer Einzelbehandlung (langfristige Erfolgsaussicht: 40%), Frauen ohne Risikofaktoren profitieren dagegen sowohl von einer gruppen- als auch einer Einzelbehandlung (langfristige Abstinenzwahrscheinlichkeit: 34%).

Referenz: Batra, A., Schupp, P.E., & Buchkremer, G. (1999). Tabakentwöhnung bei schwangeren Frauen oder Raucherinnen mit gesundheitlichen Risikofaktoren. Sucht, 45, 339-345.

Stark abhängige Raucher und Raucherinnen profitieren kaum von den bisherigen Möglichkeiten der Rauchentwöhnung und gelten als eine stark gesundheitlich gefährdete Risikogruppe. Damit liegt nahe - im Zuge der Bemühungen um risikogruppenspezifische Therapien - bereits eingeführte Behandlungsprogramme durch eine stärkere Gewichtung der Nikotinsubstitution zur Behandlung der Nikotinabhängigkeit zu optimieren.

Stark abhängige Personen erhielten in dieser Studie im Rahmen einer sechswöchigen verhaltenstherapeutischen Behandlung eine Nikotinpflasterbehandlung und sollten darüber hinaus, in Abhängigkeit vom subjektiv empfundenen Bedarf, zusätzlich Nikotinnasenspray verwenden. 60 Personen nahmen an der Studie teil. Nach einem halben Jahr waren noch 48% der Teilnehmenden, nach einem Jahr 31% abstinent. Damit konnte gezeigt werden, dass die stärkere Berücksichtung der Nikotinabhängigkeit zu deutlich höheren mittelfristigen, aber auch langfristigen Abstinenzquoten führen kann.

Kurz-, mittel- und langfristige Erfolgsaussichten von starken Raucherinnen und Rauchern in Abhängigkeit von der Therapiebedingung. Eine Gruppe (44 Personen) wurde mit Pflaster, die andere Gruppe (60 Personen) wurde mit Pflaster + Nikotin Nasal-Spray) behandelt. Starke Raucher und Raucherinnen profitieren besonders von der Behandlung mit Nikotinpflaster + Nikotin Nasal-Spray.

Referenzen:

Batra, A., Schupp, P.E., & Buchkremer, G. (1998). Die Behandlung von schwerabhängigen Rauchern mit Nikotinpflaster und Nikotinnasenspray. In: K.O. Haustein (Hrsg.) Rauchen und Nikotin - Aktuelle Beiträge zur Raucherentwöhnung. Nürnberg: Perfusion. S. 59-68.

Batra, A., Schupp, P.E., & Buchkremer, G. (1999). Combined use of nicotine replacement products in highly dependent smokers - effectiveness of nasal spray and patch. Nicotine and Tobacco Research, 1, 188 -189.

Im Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung ist das Risiko Raucher oder Raucherin zu werden bei psychiatrischen Patientinnen und Patienten deutlich erhöht. An der Psychiatrischen Universitätsklinik Tübingen wurden 368 Personen mit schizophrenen, depressiven und substanzinduzierten (Alkoholismus und Drogenabhängigkeit) Störungen hinsichtlich ihres Rauchverhaltens untersucht.

Von den 368 untersuchten Patenten und Patientinnen bezeichneten sich 56,3% als Raucher oder Raucherin, 8,2% als Exraucher oder -Raucherin und 35,5% als Nichtrauchende.

Im Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung gab es bei den drogenabhängigen (90,5%) und den alkoholabhängigen (75,3%) Personen die meisten Raucherinnen oder Raucher. In der Gruppe der Patienten und Patientinnen mit schizophrenen Störungen waren 63,5% und Patientinnen und Patienten mit depressiven Störungen 32,4% Raucher oder Raucherinnen.

Die ausgeprägteste Nikotinabhängigkeit zeigten Drogenabhängige (5,8 Punkte im Fagerström Test), gefolgt von Alkoholkranken sowie Patientinnen oder Patienten mit schizophrenen oder depressiven Erkrankungen (4,7 - 4,9 Punkte im Fagerström Test). Der FTND- Wert der Allgemeinbevölkerung wird auf 3,6 geschätzt.

Bupropion

Im Juli 2000 wurde das Entwöhnungsmittel Bupropion (Zymbalta) in Deutschland zugelassen. Die vermutete Wirkung der Substanz basiert auf einer Regulation von Botenstoffen im Gehirn, die zu einer bedeutenden Reduktion des Rauchverlangens führen kann.

Aus den USA und England, wo dieses Medikament seit 1997 für die Raucherentwöhnung zugelassen ist, liegen bereits Studien zur Wirksamkeit des Medikaments im Vergleich mit anderen Therapieformen vor.

1999-2000 nahm der Arbeitskreis Rauchentwöhnung der Universitätsklinik Tübingen an einer europaweiten Studie zur Wirksamkeit von Bupropion teil.

Im Rahmen dieser Doppelblindstudie wurden die Studienteilnehmenden ausschließlich aus dem medizinischen Personal (Ärzte und Ärztinnen, Krankenpflegerinnen und Krankenpfleger) rekrutiert. Diese erhielten während einer Behandlungsphase von sieben Wochen entweder das Medikament Bupropion oder ein Placebo. Die Abstinenzraten der Studienteilnehmenden wurden nach Behandlungsende und nach einem Jahr erfasst.

"Harm reduction" - Rauchreduktion als Behandlungsstrategie

Die nur mäßigen Abstinenzerfolge der Rauchentwöhnungsbehandlung in den letzten Jahren sowie die nur eingeschränkte Wirkung von Präventionsmaßnahmen, führte zur Suche nach alternativen Konzepten bei der Bekämpfung des Problems. Im Hinblick auf die Verringerung von Gesundheitsschäden, die mit dem Rauchen verbunden sind, wird nach Möglichkeiten für eine erfolgreiche Rauchreduzierung gesucht.

Im Rahmen zweier weiterer klinischer Studien sollte die Wirksamkeit von Nikotinkaugummi zum Zwecke der Rauchreduzierung und der Beförderung einer Rauchentwöhnung untersucht werden sowie die Verträglichkeit der Verwendung von Nikotinkaugummi bei fortgesetztem Zigarettenkonsum. 214 Teilnehmende wurden in die Studie eingeschlossen und nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Behandlungsgruppen zugeordnet (kurzfristige vs. langfristige Rauchreduzierungsstrategie). In der Gruppe der kurzzeitigen Rauchreduzierung sollte die Reduzierung des Rauchkonsums durch Verwendung des Kaugummis über 4 Wochen hinweg erfolgen, und dann ein Rauchstopp versucht werden. In der Behandlungsgruppe der langfristigen Rauchreduzierung konnten die Studienteilnehmenden den Zigarettenkonsum unter Zuhilfenahme des Kaugummis, über einen Zeitraum von 6-9 Monaten reduzieren, und dann auch einen Rauchstopp versuchen. Begleitend zur Rauchreduzierung erhielten die Studienteilnehmer entweder Nikotinkaugummi oder Kaugummi ohne wirksamen Inhaltsstoff (Placebo). Eine erfolgreiche Rauchreduktion wurde definiert als eine Abnahme des täglichen Zigarettenkonsums von 50% gemessen am täglichen Zigarettenkonsum bei Studienbeginn (Baseline). In beiden Untersuchungen erwies sich der Nikotin-Kaugummi zur Rauchreduktion als dem Placebo überlegen. Die Abstinenzraten nach einem Jahr waren niedrig, doch etwas höher in den Gruppen, die Nikotinersatz verwendeten. Die gleichzeitige Verwendung von Nikotin-Kaugummi und Fortsetzung des Zigarettenrauchens erwies sich als gut verträglich.

Referenz: Batra, A., Klingler, K., Landfeldt, B., Friederich, H.M., Westin, A., & Danielsson, T. (2005). Smoking reduction treatment with 4-mg nicotine gum: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 78(6), 689-96.

Mit Förderung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung wurde im Zeitraum 2002-2004 eine wissenschaftliche Studie zu den biologischen und psychologischen Grundlagen der Tabakabhängigkeit durchgeführt. Alle behandelten Raucherinnen und Raucher durchliefen ein sechswöchiges, verhaltenstherapeutisch orientiertes Standardprogramm zur Rauchentwöhnung. Das Standardprogramm zur Rauchentwöhnung sah auch die Empfehlung für eine begleitende medikamentöse Unterstützung der Tabakentwöhnung vor. Es wurde den Studienteilnehmenden jedoch freigestellt, dieser Empfehlung Folge zu leisten.

Es wurde vermutet, dass sich unter jenen entwöhnungswilligen Raucherinnen und Rauchern bestimmte 'Typen' unterscheiden lassen. Auf der Grundlage einer breit angelegten Erfassung psychologischer Variablen konnten vier Rauchprofile identifiziert werden: subklinisch 'depressive', 'hyperaktive' und 'stark abhängige' Raucher und Raucherinnen sowie eine Gruppe von Rauchenden mit 'unauffälligem' Profil.

Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass diejenigen Raucherinnen und Raucher, die erhöhte Werte auf Skalen, die verschiedene psychologische Variablen oder die körperliche Nikotinabhängigkeit erfassten, aufwiesen und damit einem der 'auffälligen' Rauchprofile zuzuordnen waren, ein Jahr nach Behandlungsende eine erhöhte Wahrscheinlichkeit hatten, zu rauchen als diejenigen Rauchenden mit 'unauffälligem Rauchprofil'. Diejenigen Raucherinnnen und Raucher, die einem der 'auffälligen' Rauchprofile zugeordnet werden konnten, hatten schlechtere Chancen, abstinent zu werden und zu bleiben. Die entsprechenden Rauchprofile 'depressiv', 'hyperaktiv', 'stark abhängig' konnten als 'Risikoprofile' bezeichnet und zusammengefasst werden. Die Vermutung lag nahe, dass Raucher oder Raucherinnen mit 'Risikoprofil' von einer auf ihre Bedürfnisse zugeschnittenen Rauchentwöhnungsbehandlung mehr profitieren würden. Diese Annahme sollte in der nachfolgenden Untersuchung überprüft werden.

Publikationen:

Batra, A., Collins, S.E., Torchalla, I., Schröter, M., & Buchkremer, G. (2008). Multidimensional smoker profiles and their prediction of smoking following a pharmacobehavioral intervention. Journal of Substance Abuse Treatment, 35 (1), 41-52.

Collins, S.E., Torchalla, I., Schröter, M., Buchkremer, G., & Batra, A. (2008). Development and validation of a cluster-based classification system to facilitate treatment tailoring. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 17, Suppl.1, 65-69.

Es wurde eine weitere Interventionsstudie konzipiert, in der die Ergebnisse der vorangegangenen Untersuchung daraufhin überprüft werden sollten, ob sie sich replizieren lassen und in der darüber hinaus modifizierte - d.h. an die Bedürfnisse der verschiedenen Rauchtypen angepasste - Behandlungsstrategien (modT) entwickelt werden und daraufhin getestet werden sollten, ob Raucher oder Raucherinnen mit 'Risikoprofil' von ihnen mehr profitieren als von einer Behandlung mit der Standardtherapie (ST).

Es wurden insgesamt 268 Raucherinnen und Raucher in diese Studie eingeschlossen.

Die Ergebnisse zeigten zum einen, dass die in der Vorgängerstudie identifizierten Rauchprofile sich an dieser neuen Stichprobe von Raucherinnen und Rauchern replizieren ließen. Sie zeigten weiterhin gute Abstinenzraten sowohl für Rauchende mit 'unauffälligem Profil', die eine Standardtherapie erhielten, als auch für Raucher und Raucherinnen, die einem der drei 'Risikoprofile' zuzuordnen waren. Diese erzielten in dieser Studie ähnlich gute Behandlungsergebnisse wie Rauchende mit 'unauffälligem Profil', und zwar unabhängig davon, ob sie per Zufallswahl der Standardbehandlung oder der modifizierten, auf ihr jeweiligen Rauchprofil zugeschnittenen, Behandlungsform zugewiesen worden waren.