Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie mit Poliklinik

Therapie:

Die allgemeinen Prinzipien kognitiver Verhaltenstherapie werden auf die Behandlung von psychotischen Symptomen angewandt. Die Patienten werden als aktive, selbstverantwortliche Individuen betrachtet. Während der gesamten Therapie sind die Patienten aufgefordert, sich aktiv zu beteiligen und Verantwortung für Entscheidungen zu übernehmen. Der Therapieprozess baut auf Zusammenarbeit und gemeinsame Entscheidungen auf. 

In der Metaanalyse von Jones et al.(2004) finden sich folgende Kriterien für Kognitive Verhaltenstherapie:

• Die Intervention regt den Patienten an, Zusammenhänge zwischen Denken, Fühlen und Handeln in Bezug auf das Zielsymptom zu entdecken.
• Die Intervention zielt auf die Korrektur von Fehlwahrnehmungen, irrationalen Überzeugungen und kognitiven Verzerrungen in Bezug auf das Zielsymptom.
• Die Intervention fördert beim Patienten die Suche nach einer angemesseneren Bewältigung der Zielsymptome.

Interventionen bei Wahn

Die Therapie wird vor dem Hintergrund kognitiver Modelle psychotischer Symtpome (z.B. Blackwood et al., 2001) als "kognitiv" bezeichnet. Im Rahmen solcher "kognitiven" Modelle wird postuliert, dass etwa ein Verfolgungswahn als Ergebnis dysfunktionaler Wahrnehmung und verzerrter kognitiver Verarbeitung sozialer Situationen resultiert. Kognitive Therapie bedeutet dementsprechend, diese Verarbeitungsprozesse zu modifizieren. Bei den Patienten soll die Bereitschaft gefördert werden, ihre (wahnhaften) Annahmen an Erfahrungen zu überprüfen. Dafür wird auf die Grundprinzipien der kognitiven Psychotherapie zurückgegriffen. Wahn wird als dimensionales Konstrukt verstanden. Das bedeutet, dass wahnhaftes Denken nur quantitativ, nicht aber qualitativ vom "gesunden" Denken unterscheidbar ist. Der gemeinsamen Suche nach der verfügbaren Evidenz für die Richtigkeit der wahnhaften Überzeugungen kommt in der Therapie zentrale Bedeutung zu. Es geht dabei im Kern um die Suche nach alternativen Erklärungshypothesen. Rationale Alternativen sollen mit Hilfe von Realitätsprüfungen, z.B. im Rahmen der Hausaufgaben, getestet werden. Aufgrund dieses realitätsprüfenden Therapieinhalts, der in verändertem Verhalten resultieren soll, wird die Therapie auch als "behavioral" bezeichnet.

Interventionen bei Halluzinationen

In Bezug auf Halluzinationen wird unter der Bezeichnung "coping strategy enhancement" (Tarrier et al., 1993) vorgeschlagen, die Bewältigungsstrategien, die die Patienten ohnehin anwenden, systematisch darauf hin zu überprüfen, wie erfolgreich sie sind und ob Verfeinerungen oder Ergänzungen möglich sind. Darüber hinaus geht es um die Identifikation von auslösenden Faktoren, da auch Halluzinationen teilweise als belastungsabhängig beschrieben werden. Nicht zuletzt geht es um die wahnhafte Verarbeitung von halluzinatorischem Erleben. Hier ist das Ziel, dass Patienten erkennen können, dass Halluzinationen Produkte des eigenen Gehirns sind

Hintergrund

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) zur Linderung psychotischer Symptomatik wird heute von international publizierten Leitlinien zur Anwendung in der Regelversorgung empfohlen. Damit wird anerkannt, was in einer Reihe von Wirksamkeitsstudien zur KVT entwickelt wurde. Dies ist von besonderer Bedeutung, da die Versorgungspraxis immer noch durch eine skeptische Haltung gegenüber der Psychotherapie geprägt ist. Diese skeptische Haltung wird vor dem Hintergrund einer nahezu ausschließlich biologischen Orientierung der Forschung zu psychotischen Störungen, der häufig allein auf die Pharmakotherapie reduzierten Behandlungsplanung sowie der Enttäuschung über die ausbleibenden Wirksamkeitsnachweise tiefenpsychologisch orientierter Therapieansätze verständlich. In den letzten 20 Jahren sind vor allem in Großbritannien Strategien zur Behandlung der Positiv-Symptomatik der Schizophrenie entwickelt und erfolgreich überprüft worden, die die ursprüngliche Skepsis gegenüber der psychotherapeutischen Behandlung psychotischer Symptome in Frage stellen. Lange Zeit wurde befürchtet, dass die Beschäftigung mit dem Wahninhalt die Symptomatik sogar verfestigen könnte. Nicht zuletzt auch deshalb standen die Bemühungen um Rezidivprophylaxe im Vordergrund.

Förderung

Der Forschungsverbund wird durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung im Rahmen des Programms "Forschungsverbünde für die Psychotherapieforschung" gefördert (Förderkennzeichen 01GV0618). In diesem Programm werden Studien zur Wirksamkeit und Wirkungsweise von Psychotherapie bei verschiedenen psychischen Störungen gefördert, die in einem hochkompetitiven, internationalen Begutachtungsverfahren ausgewählt wurden.

Zentrales Ziel der Studie ist es zu untersuchen, ob Kognitive Verhaltenstherapie eine Reduktion der Negativ-Symptomatik bei schizophrenen Störungen bewirkt. Das Studiendesign ist multizentrisch (Universitätskliniken Tübingen, Frankfurt und Düsseldorf), prospektiv, einfach-blind, randomisiert und kontrolliert. Die klinische Studie vergleicht Kognitive Verhaltenstherapie (Experimentalbedingung) und Kognitive Remediation (Kontrollbedingung) auf ihre Wirksamkeit hinsichtlich der Negativ-Symptomatik der Schizophrenie.

Poster "Kognitive VT von Negativsymptomatik"

Kognitive Verhaltenstherapie

In der kognitiven Verhaltenstherapie werden Beschwerden wie Antriebslosigkeit, sozialer Rückzug, emotionaler Rückzug, Gefühlsleere und Reduktion der sprachlichen Äußerungen (=Minussymptomatik) therapeutisch bearbeitet. Die Therapie besteht aus drei Schritten:

Der Patient und der Therapeut besprechen die momentan bestehenden Probleme, setzen sie in Zusammenhang mit der Erkrankung und der individuellen Geschichte. Der Patient wird dabei über grundlegende biologische und psychologische Mechanismen der Erkrankung informiert. Am Ende des ersten Blocks sollte der Patient für sich geklärt haben wie er stressauslösende Situationen vorhersehen kann, wie er psychotische Krise vorhersehen kann und wie er auf sie reagieren will. Parallel zur Einzeltherapie mit dem Patienten werden die Angehörigen zu einer Gruppe eingeladen, die ähnliche Inhalte bietet.
Patient und Therapeut suchen gemeinsam aus den obengenannten Bereichen der sogenannten Minussymptomatik zwei Bereiche aus. Gemeinsam wird nach Erklärungen für die Beschwerden gesucht und erarbeitet, wie die Therapie helfen kann, den eigenen Zielen näher zu kommen.
Individuell abgestimmt auf den jeweiligen Patienten werden die entsprechenden Bereiche mit Techniken der kognitiven Therapie (z.B: Arbeit an Gedanken) und mit Mitteln der Verhaltenstherapie (z.B. Rollenspiele) angegangen.

Kognitive Remediation

Die Funktionsbereiche Konzentration und Aufmerksamkeit, Gedächtnis und des Planens und komplexen Problemlösens sind Gegenstand des vorliegenden rehabilitativen Trainingsprogramms. Im hier vorliegenden Programm werden die neuropsychologischen Rehabilitationsprinzipien der Restitution und Kompensation in der Weise verfolgt, dass das Trainieren, im Sinne von wiederholtem Üben, der kognitiven Funktionen (Restitution) kombiniert mit Methoden zum Etablieren von Umwegstrategien (Kompensation) eingesetzt wird. Die Strategien sollen bei der Bearbeitung der Aufgaben am Computer umgesetzt und geübt werden. Der Einsatz von Computeraufgaben, die einen gewissen spielerischen Charakter aufweisen, soll die Motivation der Patienten erhöhen, durch das direkte Feedback wird das Erleben von Erfolg vermittelt.

Insbesondere durch spezifische Arbeitsblätter und durch die Konzeption der Hausaufgaben soll Alltagsrelevanz geschaffen und ein Transfer der Trainingsinhalte in den Alltag angeregt werden. Es ist intendiert, dass die Teilnehmer ein Problembewusstsein für ihre spezifischen, persönlichen kognitiven Defizite und deren Auswirkungen im Alltag entwickeln. Der Therapeut erarbeitet mit dem Patienten sowohl Möglichkeiten, wie der Patient auch in seinem Alltag schwache Funktionen trainieren kann, als auch wie er spezifische Strategien bei kognitiven Defiziten im Alltag einsetzt und letztlich auch, wie Hilfsmittel und kompensatorische Techniken bei der Bewältigung der spezifischen Schwierigkeiten eingesetzt werden können.

Hintergrund

Die Negativ-Symptomatik (Affektverflachung, Antriebsstörungen, sozialer Rückzug, Verarmung der Sprache) stellt ein ernstes und bislang noch nicht gelöstes Problem in der Behandlung schizophrener Psychosen dar. Die Behandlungsleitlinien (z.B. American Psychiatric Association) konstatieren, dass es bislang keine nachgewiesenermaßen wirksamen Behandlungen für die primäre Negativ-Symptomatik gibt. Diese Feststellung bezieht sich dabei sowohl auf pharmakologische als auch auf psychotherapeutische Interventionen. Es ist aber gerade die Negativ-Symptomatik, welche häufig institutionelle Langzeitbehandlungen erforderlich macht und damit auch enorme Kosten für das Gesundheitssystem nach sich zieht. Vor diesem Hintergrund wird ersichtlich, welche Bedeutung die Erforschung von Behandlungen hat, die potenziell zu einer Reduktion der Negativ-Symptomatik führen. Die Reduktion von Negativ-Symptomatik kann dazu beitragen, Patienten und ihre Angehörigen zumindest von einem Teil der Last zu befreien, welche schizophrene Psychosen mit sich bringen. Auch eine bessere soziale Integration der Patienten und eine finanzielle Entlastung des Gesundheitssystems könnten die Folge sein. In der Literatur werden z.T. beträchtliche Effektgrößen für die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bei der Reduktion von Negativ-Symptomatik berichtet. Diese Berichte beziehen sich allerdings nur auf drei Studien zur KVT, welche die Negativ-Symptomatik als Nebenzielkriterium untersuchten. Zusammenfassend muss festgestellt werden, dass die aktuelle Befundlage charakterisiert wird durch einen Mangel an wirksamen Behandlungsstrategien für die Negativ-Symptomatik. Diese Situation stellt die Begründung für die Durchführung der hier dargestellten klinischen Studie dar.

Förderung

Die Studie wird von der Deutschen Forschungsgemeinschaft im Rahmen des Förderprogramms "Klinische Studien" gefördert (Förderkennzeichen: KL 1179/3-1). Mit diesem Programm sollen methodisch anspruchsvolle, wissenschaftsinitiierte, randomisierte klinische Studien gefördert werden. Die Studie wurde in der ersten Runde des Förderprogramms unter mehr als 400 Anträgen als eine von 13 Studien ausgewählt.