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Angiographie und endovaskuläre Gefäßtherapien

 

Angiographie und endovaskuläre Gefäßtherapien

Die Angiographie befasst sich mit der Darstellung von Gefäßen, meistens Arterien. Durch Gabe eines Kontrastmittels über einen Katheter, der in örtlicher Betäubung in das Gefäßsystem (meist über die Leiste) eingeführt wird. Vor dem Eingriff erfolgt eine örtliche Betäubung. Die häufigsten Gründe für eine Angiographie sind Durchblutungsstörungen unterschiedlicher Lokalisation und Ursache, Gefäßmißbildungen und Tumore. Diese Methode ist nicht nur rein diagnostisch nutzbar, sondern wird aktuell mit einer Vielzahl therapeutischer Verfahren (Interventionen) kombiniert. So können z. B. Gefäßverengungen aufgedehnt und Verschlüsse geöffnet werden. Im Bild unten ist ein Blutgefäßverschluss und der Zustand nach Wiedereröffnung zu sehen. Es können auch Gefäßmißbildungen mittels Embolisation behandelt werden. Hierzu gehört auch die kathetergesteuerte Behandlung von bösartigen Tumoren sowie die Behandlung von krankhaften Erweiterungen (Aneurysmen) und Wandeinrissen (Dissektion) der Hauptschlagader mittels Gefäßendoprothesen (Stent-Grafts). Oftmals kann dadurch dem Patienten eine Operation erspart bleiben. Der Eingriff ist nur mit einem kleinen Schnitt in der Leiste verbunden und der Patient kann nach kurzer Liegezeit die Klinik wieder verlassen.

 Bildbeispiel
platzhalterangiographie
Blutgefäßverschluss
Bildbeispiel eines Blutgefäßverschlusses vor- und nach Wiedereröffnung.

Bitte klicken sie für eine Großansicht auf das Bild
 

 

 

 

Für die Behandlung der AVK (Arterielle Verschlußkrankheit; sogenannte 'Schaufensterkrankheit') gibt es mehrere Methoden, die kombiniert, aber auch als alleinige Therapie angewandt werden können. Die Wahl des geeigneten Verfahrens ist abhängig vom Ausmaß der Beschwerden, vom Alter und allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten, vom betroffenen Blutgefäß und vom Ausmaß der Veränderungen an den Blutgefäßen.

  • konservative Therapie: Gehtraining und Gefäßsport
  • interventionelle Verfahren: minimal-invasive Eingriffe unter Zuhilfenahme bildgebender Techniken wie z.B. Röntgendurchleuchtung und Angiographie.
  • gefäßchirurgische Verfahren: Gefäßoperationen wie z.B. Bypass (Umleitung), Atherektomie (Ausschälen), Patchplastik ("Flicken" einsetzen)

Im Folgenden beschreiben wir die in der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie durchgeführten interventionell-radiologischen Verfahren zur Wiedereröffnung verengter oder verschlossener Blutgefäße. Im Anschluss daran erhalten Sie Informationen über die Nachbehandlung nach einem Gefäßeingriff.

 

Ballondilatation (Aufweitung, PTA)

Die Aufweitung eines verengten Blutgefäßes (Stenose), wird in der Fachsprache PTA (Perkutane Transluminale Angioplastie) genannt. Durch Punktion (Einstich mit einer Kanüle) eines oberflächennahen Blutgefäßes, meist der Leistenarterie, wird ein kleiner äußerer Zugang geschaffen (perkutan = durch die Haut); dann werden kleine Instrumente wie z.B. ein Ballonkatheter unter Röntgendurchleuchtung durch die Blutgefäße (transluminal) bis an die Stenose vorgeschoben; die Stenose wird dann aufgeweitet und somit der normale Zustand des Blutgefäßes wiederhergestellt (Angioplastie). Nach Beendigung des Eingriffs wird der Ballonkatheter dann wieder entfernt. Das Prinzip der Ballondilatation: Ein zu einem kleinen Durchmesser zusammengefalteter Ballon, der an der Spitze eines Katheters befestigt ist, wird in der Engstelle (Stenose) des zu behandelnden Organs plaziert und dann dort zu seinem vorgegebenen Durchmesser aufgeblasen. Durch die Aufweitung werden die verengenden Ablagerungen zur Seite gedrückt, wodurch das Lumen (innerer Hohlraum) des Organs sich vergrößert und wiederhergestellt wird. Ballonkatheter gibt es, entsprechend ihrem Einsatzbereich, aus verschiedenen Materialien, in verschiedenen Formen und Größen. Im zusammengefalteten Zustand sind sie meist nur zwischen 1,6 und 2,3 mm dick, und sie erreichen eine Maximalgröße zwischen 2 und 10 mm im aufgeblasenen Zustand.

 

Die PTA wurde bereits in den siebziger Jahren für die Behandlung von arteriellen Stenosen oder Verschlüssen entwickelt und hat seitdem große Verbreitung gefunden. Heute ist die PTA eine Routinemaßnahme im Bereich der Interventionellen Radiologie, mit der so gut wie alle Blutgefäße behandelt werden können. Aufgrund langjähriger Erfahrungen mit dieser Behandlung konnten umfangreiche Statistiken angelegt werden, die die Erfolgsaussichten für verschiedene Formen der Erkrankung aufzeigen.

 

Stentimplantation (innere Gefäßwandstütze)

Ein Stent ist ein bioverträgliches, aus feinen Metallfäden oder -streben bestehender Schlauch, der in ein Blutgefäß implantiert wird und dort von innen her die Wand stützt, also sozusagen wie ein "inneres Korsett" wirkt. So kann ein verengtes Blutgefäß erweitert und offengehalten werden.

 

Für die Einführung in das verengte Blutgefäß ist der Stent klein. Wenn er in der Stenose plaziert ist, wird er freigesetzt, wobei er sich aufdehnt. Der an der inneren Gefäßwand anliegende Stent wächst dann im Laufe von Wochen bis Monaten in die Gefäßwand ein.

Die Technik der Stentimplantation wurde in den achtziger Jahren entwickelt und kam zunächst ausschließlich als zusätzliches Verfahren zur PTA zum Einsatz, wenn eine vorhergehende Ballondilatation nicht den gewünschten Erfolg hatte; durch einen Stent kann ein ungenügendes PTA-Ergebnis meist verbessert werden. Auch heute noch wird in den meisten Fällen zuerst die Ballondilatation versucht; in speziellen Fällen empfiehlt es sich jedoch, einen Stent ohne vorhergehende Ballondilatation zu implantieren, wobei man dann von einer "primären Stentimplantation" spricht.

Inzwischen gibt es viele verschiedene Stent-Fabrikate, die sich hinsichtlich spezifischer Eigenschaften voneinander unterscheiden: verwendetes Metall (Tantal, rostfreier Stahl, Nickel-Titan-Legierung Nitinol), Sichtbarkeit unter Röntgendurchleuchtung, magnetische Eigenschaften, Flexibilität, Expansionskraft, Druckresistenz, Freisetzungsmechanismus (ballonaufdehnbar oder selbstaufdehnend) etc. Entsprechend ihrem Einsatzbereich kann unter ihnen das geeignete Fabrikat ausgewählt werden.

Die Stentimplantation ist heute eine Routinemaßnahme in darauf spezialisierten Kliniken. Aufgrund langjähriger Erfahrungen mit der Stenttherapie vor allem an Becken-, Bein- und Nierenarterien konnten umfangreiche Statistiken angelegt werden, die die Erfolgsaussichten für verschiedene Formen der Erkrankung und für verschiedene Nachbehandlungsmethoden aufzeigen.

 

Spezielle Stents und Ballonkatheter

In den letzten Jahren hat sich die Entwicklung der interventionellen Verfahren fortgesetzt. Basierend auf den oben erläuterten Grundtechnologien, nämlich der Ballondilatation und der Stentimplantation, reichen die Möglichkeiten immer weiter, so dass der Einsatz durch die besonders patientenschonende Art und Weise mehr und mehr zunimmt. Zu den neuen technologischen Errungenschaften zählen hochflexible Stentsysteme, die auch in Lokalisationen mit hohem Bewegungsstress (z.B. der Kniearterie) zuverlässig und sicher eingesetzt werden können.

Eine sehr zukunftsträchtige Technologie stellen die medikamentenbeschichteten Systeme dar, die die Engstellen nicht nur mechanisch, sondern auch nachhaltig durch eine Medikamentendeposition so behandeln sollen, dass eine erneute Engstellung an dieser Stelle nicht auftreten soll. Hierbei werden Medikamente eingesetzt, die das Zellwachstum verhindern sollen, da bekanntermassen nach einer Angioplastie eine Engstellung durch das Einwandern von Entzündungs- und Muskelzellen ('Neointima') verursacht werden kann. Die hier zur Verfügung stehenden Mittel sind einerseits medikamentenbeschichtete Ballonkatheter oder medikamentenbeschichtete Stents. Die Tübinger interventionelle Radiologie konnte bei der Entwicklung dieser Systeme in erheblichem Masse teilhaben, so dass hier eine ausserordentliche Expertise für diese speziellen Systeme vorliegt. Bundesweit zählt Tübingen zu den wenigen Kliniken, die diese Systeme regelhaft und in hoher Zahl einsetzen.

 

Thrombektomie und Fibrinolyse (Absaugen und Auflösen von Blutgerinnseln)

Wenn ein Beingefäß durch ein großes Blutgerinnsel (Thrombus) verschlossen wurde, kommt es in der Regel zum Symptom des 'kalten Beines'. Manchmal kann aufgrund dieser Symptomatik die Extremität so schlecht durchblutet sein, dass sofort therapeutische Massnahmen eingeleitet werden müssen.

Dies kann auf verschiedene Art und Weise erfolgen. Neue Technologien ermöglichen die Behandlung mit kleinen Absaugkathetern, die durch komplexe Techniken eine immense Saugkraft entwickeln und frisches Thrombusmaterial entfernen können. Eine Behandlung dauert hierdurch weniger als 2h und die Extremität ist in aller Regel wieder gut durchblutet.

Eine weitere Möglichkeit ist die Behandlung mit Medikamenten, die den Thrombus auflösen (Thrombolytika / Fibrinolytika). Das Medikament wird ins Blutgefäßsystem gegeben, entweder durch eine Infusion in die Armvene (systemische Therapie), oder über einen Katheter direkt in das verschlossene Blutgefäß (lokale Therapie). Die lokale Lyse hat gegenüber der systemischen Lyse den Vorteil, dass das Medikament in einer hohen wirksamen Konzentration direkt am Thrombus seine Wirkung entfalten kann; die Gefahr von Blutungen an anderen Stellen des Körpers wird dadurch erheblich verringert.

 

Die Thrombektomie/-aspiration und die Katheter-Lyse sind interventionell-radiologische Behandlungsverfahren und werden im Folgenden beschrieben.

 

Bei thrombotischem Verschluß z.B. einer Becken- oder Oberschenkel-Arterie wird eine Leisten-Arterie punktiert und unter Röntgendurchleuchtung ein Katheter durch das Blutgefäß bis an den Thrombus vorgeschoben und falls möglich sogar in den Thrombus hinein. Ein Spezialkatheter kann eingewechselt und der Thrombus abgesaugt werden. Alternativ kann durch einen weiteren Katheter das Medikament gegeben werden, welches den Thrombus auflöst. Zur Kontrolle des Behandlungserfolges werden Angiographien (Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel) angefertigt. Je nach Ausdehnung des thrombotischen Verschlusses kann es bis zu 24 Stunden dauern, bis das Blutgefäß wiedereröffnet ist. Da auch bei der Katheterlyse-Therapie ein Risiko für Blutungskomplikationen besteht, wird der Patient während dieser Zeit intensivmedizinisch überwacht. In vielen Fällen wird durch alleinige Lyse keine vollständige Wiedereröffnung erreicht, da dem Gefäßverschluß oft eine durch Arteriosklerose bedingte Verengung zugrunde liegt, die dann mittels Ballondilatation und eventueller Stentimplantation beseitigt wird.

 

Nachbehandlung nach einem Gefäßeingriff

Nach einem interventionellen Gefäßeingriff werden alle Instrumente aus dem Blutgefäß entfernt und die Punktionsstelle wird solange vom Arzt komprimiert, bis kein Blut mehr austritt. Dann wird ein Druckverband angelegt und eine 24-stündige Bettruhe empfohlen, damit die Punktionsstelle sich verschließen und somit das Risiko einer Nachblutung reduziert werden kann. Im Allgemeinen empfiehlt sich dafür ein kurzer Krankenhausaufenthalt.

 

Da die Innenwand des Blutgefäßes erkrankt ist, ist sie rau, und an der behandelten Stelle lagern sich leicht Blutgerinnsel (Thromben) an, die wiederum zu einem Gefäßverschluss führen können. Zur Senkung dieses Risikos werden bereits während des Eingriffs blutverdünnende Medikamente verabreicht, die auch während des Krankenhausaufenthalts weiter gegeben werden. Überlappend dazu wird der Patient auf die Medikamente eingestellt, die er zur häuslichen Nachbehandlung verordnet bekommt.

 

Dies sind meist Medikamente in Tablettenform, die die Bildung von Thromben verhindern, indem sie das Aneinanderhaften der Blutplättchen hemmen (Thrombozyten-Aggregations-Hemmer wie z.B. Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel). Dieses Medikament sollte jeder Patient mit einer Gefäßerkrankung möglichst bis an sein Lebensende einnehmen. Ein Bluterguss unter der Haut im Bereich der Punktionsstelle, der durch die vorübergehende Blutverdünnung entstehen kann, ist meist harmlos, wenn auch optisch beeindruckend, und wird im Verlauf der folgenden Wochen vom Körper abgebaut.

 

Das Risiko eines Rezidivs (wiederauftreten einer Stenose oder eines Verschlusses) lässt sich durch Nachbehandlung mit Medikamenten senken; der langfristige Erfolg einer Behandlung wird in großem Maße jedoch auch davon bestimmt, ob und wie schnell die Arteriosklerose fortschreitet. Dies hängt auch davon ab, wie konsequent der Patient die schädlichen Einflüsse (Risikofaktoren) reduziert. Die Empfehlungen lauten:

  • Nicht rauchen! Wer es alleine nicht schafft, sollte gemeinsam mit dem Hausarzt oder durch Teilnahme an einem Nicht-Raucher-Programm eine Strategie entwickeln
  • Regelmäßige Bewegung (Ausdauerbewegung: Gehen, Wandern, Tanzen, Radfahren). Teilnahme an einer Gefäßsportgruppe
  • Auf eine korrekte Einstellung des Blutzuckers achten
  • Den Blutdruck kontrollieren, Bluthochdruck behandeln
  • Cholesterinwert und Blutfette regelmäßig überprüfen lassen. Zu hohe Werte durch entsprechende Nahrungsanpassung oder Medikamente senken
  • Übergewicht abbauen
  • Übermäßigen Alkoholgenuss meiden
  • Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (allgemeine Untersuchung, Ultraschall) durchführen lassen

Außerdem: Konsequente Bekämpfung der Risikofaktoren senkt gleichzeitig auch das Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall.

 

Blutgefäßerweiterung (Aneurysma)

Die Behandlung erweiterter Blutgefäße erfolgt zu großen Teilen interventionell. Insbesondere bei älteren Patienten, die durch weitere Erkrankungen ein hohes Operationsrisiko haben, kann eine minimal invasive Intervention durchgeführt werden, die eine Operation mit großem Bauchschnitt überflüssig macht.

Unter bestimmten Voraussetzungen kann zur Ausschaltung der Gefäßerweiterung eine ummantelte Stentprothese (siehe Abbildung) eingebracht werden, die dann die Gefahr eines Aufplatzens der Erweiterung verhindert.

In Kooperation mit der gefäßchirurgischen Abteilung werden diese Prothesen bei Erweiterungen der Bauchschlagader aber auch der Brustschlagader in hoher Zahl eingesetzt.

Der Eingriff erfolgt in der Regel in Vollnarkose, kann aber auch in Einzelfällen in lokaler Betäubung durchgeführt werden. Die Implantation erfolgt über die rechte und/oder linke Leistenarterie. Da die Systeme verglichen mit Ballonkathetern für kleinere Gefäße einen relativ großen Durchmesser von 7mm haben, kann das Zugangsgefäß entweder freigelegt werden oder minimal invasiv mit einem sogenannten Nahtsystem so abgesichert werden, so dass auch hier kein großer Schnitt notwendig wird. Zusätzlich erfolgt die Nachbehandlung unkomplizierter bezogen auf Infektion und Blutung in der Leistenregion. In der Regel kann sich der Patient am nächsten Tag wieder vollständig mobilisieren, sobald die Druckverbände entfernt wurden. Eine Möglichkeit, die vor wenigen Jahren noch undenkbar gewesen wäre.

Durch eine ausreichende und regelmäßige Nachbeobachtung wird sichergestellt, dass die Behandlung erfolgreich und nachhaltig bleibt. Die Patienten werden hierfür in unserem interdisziplinären Gefäßzentrum (Verweis auf Internetseite des Gefäßzentrums) nachbeobachtet. Alle Patienten erhalten in regelmäßigen Abständen Bildkontrollen (CT, MRT oder Ultraschalluntersuchungen), um das Ergebnis der Behandlung zu dokumentieren.

Die Tübinger Erfahrung in der Implantation solcher Systeme erstreckt sich nunmehr über fast 20 Jahre. So konnte schon relativ früh ein sogenannter Hybrid-Eingriffsraum (Hybrid-OP) mit einer High-End Angiografieanlage eingerichtet weden, der bis zum heutigen Tag den hohen technologischen und hygienischen Ansprüchen genügt. Insbesondere in der Implantation auch komplexer Prothesensysteme zeigt sich eine hohe überdurchschnittliche Expertise. Die unten aufgeführten Beispiele soll die Vielfalt der Möglichkeiten aufzeigen.

 

 
 

 

 

 

 






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