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Presse und Aktuelles
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Minimalinvasive Therapie von Myomen der Gebärmutter (Uterusmyomembulisation)

Radiologische Klinik der Universität Tübingen

Abteilung für Diagnostische u. Interventionelle Radiologie - Ärztl. Direktor: Prof. Dr. med. K. Nikolaou

Frauenklinik der Universität Tübingen - Ärztl. Direktor: Prof. Dr. med. D. Wallwiener

 

Die folgende Information wurde durch die Gesellschaft für Cardiovaskulären und Interventionelle Radiologie (CVIR) erstellt und von uns nach einer Vorlage der Abt. für Radiodiagnostik der Universität Heidelberg angepaßt. Sie soll über Hintergrundinformationen und Behandlungsmöglichkeiten der Gebärmuttermyome, insbesondere über die neue Therapieform der Embolisation von Uterusmyomen informieren.

 

Symptome und Diagnose

Myome der Gebärmutter (uterine Myome, im weiteren kurz U.M.) sind die häufigsten Veränderungen an der Gebärmutter. Sie treten bei 20-30% aller Frauen jenseits des 30. Lebensjahres auf.

 

Während bei einem Drittel der Patientinnen die Myomatose des Uterus symptomlos bleibt, kann sie bei den übrigen unterschiedliche Symptome hervorrufen. Die häufigsten Befindlichkeitsstörungen sind Blutungsstörungen, in Form von verlängerten und/oder verstärkten Menstruationsblutungen; schwere Bauchschmerzen durch peritoneale Reizerscheinungen; sekundäre Anämien durch Blutverlust, sowie Fertilitätsstörungen. Auch die Nachbarorgane Blase und Mastdarm können funktionell durch Kompression beeinträchtigt werden.

 

 

Frage: Was sind uterine Myome?

Uterine Myome (U.M.) sind die häufigsten Neubildungen des weiblichen Genitaltraktes (im angloamerikanischen Raum als Uterine Fibroids bezeichnet). Es handelt sich um gutartige aus Muskelzellen und Bindegewebe bestehende Tumoren, welche von der Muskelschicht der Gebärmutter ausgehen. Die Symptomatik ist abhängig von der Größe und Lokalisation der Myome. Als Ursache werden konstitutionelle und genetische Einflüsse diskutiert. Des Weiteren gibt es Hinweise, dass die Entstehung von Myomen in Zusammenhang mit der hormonellen Stimulation steht.

 

Die Größe der Fibrome variiert von wenigen Millimetern bis hin zu 30 cm und mehr, so kann die Größenzunahme des Uterus eine Schwangerschaft im 5. Monat vortäuschen.

In zwei Drittel der Fälle lassen sich mehr als ein Myom im Uterus finden. Meist sind sie von kugeliger Form und fester Konsistenz. U.M.'s können an jeder Stelle der Gebärmuttermuskelwand gefunden werden.

 

Man unterscheidet je nach Lokalisation drei Myomtypen

MyomBild1

Man unterscheidet je nach Lokalisation drei Myomtypen. Die Zuordnung und Größenausdehnung gelingt mittels Ultraschall, im Einzelfall kann auch eine Magnetresonanztomographie erforderlich sein, also ohne Einsatz radioaktiver Strahlen.

 

 

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  • Intramurales Myom:
    Dies ist der häufigste Myomtyp an der Gebärmutter. Hier finden sich die Veränderungen innerhalb der Muskelschicht des Uterus. In 60% führt dies zu verstärkten und verlängerten Blutungen, sowie deutlichen Bauchschmerzen.
  • Submuköses Myom:
    Dieses wächst zur Gebärmutterhöhle hin und verursacht in 95% verstärkte Blutungen in Kombination mit wehenartigen Schmerzen.
  • Subseröses Myom:
    Dieses liegt der Uteruswand auf und gibt damit der Gebärmutter ein knolliges Aussehen. Die Beschwerden entstehen durch Druck- und Verdrängungserscheinung auf umgebende Organe. Dies wiederum kann durch Kompression der Eileiter zu Kinderlosigkeit führen kann.
 

 

Eine mögliche Komplikation der subserösen Myome besteht in der Stieldrehung, was zur schwersten akuten Bauchschmerzen führt.

 

 

Frage: Welches sind die typischen Symptome?

Nur 10-20% der Frauen mit nachgewiesenen U.M.'s klagen über starke behandlungsbedürftige Schmerzen oder Zyklusbeschwerden, welche in Kombination mit größerem Blutverlust zu Anämien führen. Die häufigsten Begleitsymptome sind: Krämpfe während der Menstruationsblutung, Unterbauchschmerzen und Druckgefühl, Rücken- oder Flankenschmerzen, bedingt durch Druck von Myomen auf Nervenbahnen, welche das Becken und die Beine versorgen; Schmerzen während des Sexualverkehrs; Druck auf die Harnblase mit vermehrtem Harndrang auch nachts. Druck der Myome auf Harnleiter führt zu Harnstau.

 

Frage: Wer ist von Uterusmyomen am häufigsten betroffen?

20-40% aller Frauen über 35 leiden unter Myomen des Uterus. Afrikanische Frauen haben ein vielfach höheres Risiko, daran zu erkranken. Das Wachstum von Myomen beginnt zunächst symptomlos um das 20. Lebensjahr und dauert bis zum Alter von 30 oder 40 Jahren an. Während der Schwangerschaft kann es durch einen erhöhten Östrogenspiegel zu einem beschleunigten Wachstum kommen. Nach der Menopause, nach Abfallen des Östrogenspiegels, nehmen die Beschwerden ab. Die postmenopausale Hormontherapie kann ebenfalls das Wachstum der Myome beschleunigen.

 

Frage: Wie werden uterine Myome diagnostiziert?

Der Verdacht wird meistens durch die bimanuelle gynäkologische Untersuchung geäußert. Die Bestätigung der palpatorischen Diagnose geschieht meist durch die Ultraschalluntersuchung, insbesondere durch die Vaginalsonographie. Hierbei gelingt es, die Myome abzugrenzen, auszumessen und einem Typ zuzuordnen. Ergänzend wird insbesondere, wenn eine interventionelle Therapie geplant ist, die Magnetresonanz-Tomographie eingesetzt, um die genaue Größenausdehnung, Lokalisation und insbesondere das Verhältnis zu den umgebenden Organen festzustellen. In besonderen Fällen, wenn die Abgrenzung zwischen Uterusmyomen und Tumoren der Ovarien nicht differenziert werden kann, muß eine Laparoskopie durchgeführt werden.

 

Frage: Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Die adäquate Therapie ist abhängig von der Größe und Lokalisation der Myome, sowie von der Beschwerdesymptomatik der Patientin. Die Therapiemöglichkeiten beinhalten die medikamentöse und die operative Therapie, sowie als neues, nicht operatives Behandlungsverfahren, das der minimal invasiven uterinen Myomembolisation.

Die konservative, medikamentöse Therapie
 

Diese Therapieform wird meist zuerst angewandt. Als Medikamentengruppen kommen folgende zum Einsatz:

 

  • Entzündungshemmende, nicht steroidale Medikamente wie Ibuprofen oder Naproxen
  • Ovulationshemmer
  • Hormonelle Therapie durch GNRH-Analoga, welche in der Regel über sechs Monate durchgeführt ein der Postmenopause entsprechendes endokrines Milieu erzeugt. Durch diese Therapeutika gelingt häufig eine Größenreduktion der Myome. Nach Absetzen der Therapie kann es jedoch zu einem Wiedereinsetzen des Wachstums auf die Originalgröße kommen. Die Nebenwirkung der GNRH-Analoge entsprechen dem Zustand während der Menopause wie Osteoporose, Trockenheit der Scheide und Hitzewallungen.
Die Operative Therapie

Diese beinhaltet zwei Verfahren: die Myomektomie bzw. die Hysterektomie (Gebärmutterentfernung).

 
  • Myomenukleation
    Dies ist ein operatives Verfahren, die Myome unter Erhaltung des Uterus operativ zu entfernen. Diese konservative Myomchirurgie wird gewöhnlich nur bei jüngeren Frauen mit Kinderwunsch durchgeführt, da das Risiko der Myomentfernung ein erhöhtes Blutungs- und Infektionsrisiko beinhaltet. Dabei liegt die Rezidivrate bei 10 bis 30% der Fälle. Die konservative Myomchirurgie wird je nach Lokalisation des Myoms hysteroskopisch (mittels Hysteroskop vaginal), laparoskopisch (durch eine Bauchspiegelung) oder laparotomisch (unter Eröffnung des Bauchraumes) durchgeführt. Sämtliche Verfahren setzen eine Vollnarkose sowie eine mehrtägige stationäre Aufnahme voraus.
  • Hysterektomie
    Die Entfernung der Gebärmutter kann sowohl von der Scheide aus, als auch von abdominal über einen Bauchschnitt, je nach Uterusgröße, durchgeführt werden. Die möglichen Komplikationen sind Verletzung von Blase, Harnleiter und Darm, Nachblutung und Infektionen, sowie Verwachsungen.
Die Embolisation von U.M.'s

Ein neues Behandlungsverfahren, bei welchem die, die Myome versorgenden Gefäße unter röntgenologischer Kontrolle teilverschlossen werden.

 

 

Frage: Wie wird die Embolisation durchgeführt?

Myom Abbildung 2

Vor einer geplanten angiographischen Intervention wird zunächst zur besseren anatomischen Übersicht eine Basis Magnetresonanztomographie des Kleinen Beckens und eine Gefäßdarstellung mittels MRT durchgeführt.
 

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 Myom Abbildung 3

Die folgende minimal invasive Intervention wird durch einen erfahrenen interventionellen Radiologen durchgeführt. Dieser macht einen ungefähr 5 mm großen Hautschnitt an einer, bzw. falls erforderlich, auch an beiden Leisten, um dann über eine Nadel die Femoralarterie zu punktieren
 

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Über diese wird ein Katheter unter Röntgenkontrolle in die den Uterus versorgende Arterie vorgeschoben. Zur Betäubung der Schmerzen bedarf es lediglich einer Lokalanästhesie (zusammen mit intravenösen Schmerzmitteln) oder einer Rückenmarksnarkose.

 

Um die den Uterus versorgenden Gefäße darzustellen, wird über den Katheter ein nichtionisches jodhaltiges Kontrastmittel injiziert. Es stellt sich dann ein typisches Gefäßmuster dar, in welches der Katheter plaziert wird. Erst wenn der Katheter sicher im zuführenden Gefäßsystem des Myoms plaziert ist, wird über diesen das zuführende Gefäßsystem embolisiert. Dies kann durch eine langsame Gabe von Polyacrylat-Kügelchen oder auch Polyvinylalkohol (PVA) geschehen. Die kleinen Partikel fliessen in die Endarterien des Myoms und verbleiben darin. Über ein paar Minuten werden die zuführenden Gefäße langsam blockiert.


Myom Abbildung 4

Die Embolisation wird fortgeführt bis zur fast vollständigen Blockade des Blutflusses im Myom. Diese Prozedur muss auch vom zuständigen Gefäßsystem der Gegenseite in gleicher Weise durchgeführt werden.

 

 

 

 

 

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Wenn der Blutfluß dadurch um 30 - 60 % , je nach Größe der Myome und Schonung der Ovarien und der Gebärmutter gemindert wird, beginnt der Tumor zu schrumpfen.

Nach der beidseits durchgeführten Gefäßverödung wird zur Darstellung des erreichten Ergebnisses eine abschließende Gefäßdarstellung durchgeführt.

 

Nach der Embolisation erfolgt das beidseitige Zurückziehen des Katheters und Verschließen der Punktionsstelle durch einen Druckverband. Üblicherweise verbleibt die Patientin nach diesem Eingriff noch einen Tag, zur Fortführung der Schmerztherapie über die Rückenmarksnarkose unter Überwachung stationär.

 

Nach dem Eingriff muss die Patientin, um Komplikationen zu vermeiden, 12 Stunden strenge Bettruhe einhalten. Eine weitere mögliche Nebenwirkung ist ein begleitendes Fieber, welches auf Medikamente gut anspricht. Bis zur kompletten Genesung mit völliger Schmerzfreiheit dauert es ungefähr noch ein bis zwei Wochen. Nach 4 sowie nach 12 Wochen wird das Ergebnis der Embolisation und der Verlauf der Therapie durch 2 weitere MRT-Untersuchungen überprüft.

 

 

Frage: Bei welchen Uterusmyomen ist eine Embolisation möglich?

Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Verfahren (DeGIR) werden symptomatische Myome in submuköser, intramuraler und subseröser Lage mit breitem Kontakt zur Gebärmutterwand und einer Größe des Einzelmyoms bis zu 12 cm Durchmesser und einer Gesamtlänge der Gebärmutter bis zu 22 cm Länge, wobei der Dom der Gebärmutter bis an Nabelhöhe heranreichen kann behandelt. Zu diesem Thema gab es zuletzt im Jahr 2010 ein Konsensustreffen von erfahrenen Gynäkologen und interventionellen Radiologen, die im Gegensatz hierzu eine Embolisation auch bei größeren Myomen und unabhängig von der Anzahl der Myome empfiehlt. Dies muss jedoch von Fall zu Fall entschieden werden.

Die Indikation zur invasiven Behandlung muss nach fachgynäkologischer Begutachtung gestellt werden. Darüber hinaus können rezidivierende Myome auch mit anderen organerhaltenden Eingriffen (laparoskopische, hysteroskopische oder offene Myomenukleationen) behandelt werden.

 

 
Frage: Gibt es Kontraindikationen?

Als absolute Kontraindikationen gelten eine bestehende Schwangerschaft, der Verdacht auf das Vorliegen eines Malignoms (bösartige Neubildung) und ein bestehender Urogenitalinfekt.

Relative Kontraindikation aus technisch oder anatomischer Sicht sind die Einnahme von GnRH-Analoga in den letzten 3 Monaten, bestimmte submuköse Myome, die einer hysteroskopischen Abtragung zugänglich sind, isolierte subseröse Myome und eine Mitversorgung des Myoms über die Arteria ovarica (Eierstock) und Patientinnen im empfängnisfähigen Alter, bei denen noch ein Kinderwunsch besteht.

Nicht abgeschlossene Familienplanung wird als relative Kontraindikationen behandelt, da die Art des Eingriffes und die damit verbundene Strahlenexposition theoretisch ein Risiko für die Fertilität (potentielles Risiko der Ovarinsuffizienz und der Hysterektomie infolge von Komplikationen), die Frucht, den Schwangerschaftsverlauf und die Kindesentwicklung beinhaltet.

 

Frage: Wie erprobt ist dieses Verfahren?

Während die Embolisation der zuführenden Gefäße des U.M.'s seit 1998 durchgeführt wird, so werden Blutungen an der Gebärmutter , wie z.B. nach Geburten, seit 20 Jahren durch Embolisation behandelt. Die ersten auf diese Art durchgeführten Interventionen gelangen durch Scott Goodwin an der Universiät von Kalifornien in Los Angeles. Seitdem wird diese Therapie in ähnlicher Weise auch durch andere interventionelle Radiologen durchgeführt. Die Ergebnisse der Embolisationen wurden in Studien zusammengefasst und veröffentlicht. So konnten je nach Myomtyp 78-94% der so behandelten Frauen völlig schmerz- bzw. symptomfrei werden. Die meisten Patientinnen beschreiben den Eingriff als gut verträglich und in den vorliegenden Studien konnte eine hohe Patientenzufriedenheit von bis zu 95 % aller behandelten Patientinnen festgestellt werden. Das Ziel der Myomembolisation ist im Gegensatz zu operativen Verfahren nicht die vollständige Entfernung des Myoms, sondern die Behandlung der bestehenden Beschwerden. In einem Beobachtungszeitraum von 5 Jahren ist in den meisten Studien eine Verbesserung der Blutungsbeschwerden in 80 bis 100 % und eine Minderung der durch die raumfordernde Wirkung des Myoms bedingten Beschwerden in 60 bis 100 % der Fälle zu beobachten. Die erwartete Größenreduktion des Myomvolumens liegt bei 35 bis 60 %. Der technische Erfolg dieser Methode liegt bei 95 %. Die Embolisation als weniger invasives Verfahren muss jedoch verglichen mit operativen Verfahren mit einer höheren Rezidivrate nach 5 Jahren (verglichen mit der Hysterektomie, REST-Studie) von bis zu 30 % und somit höheren Folgeeingriffen konkurieren.

 

 

Frage: Wieviel Röntgenstrahlung wird appliziert?
Myom_5_90x90
Je nach Schwierigkeitsgrad der anatomischen Gefäßverhältnisse und nach Ausdehnung der Myomatose entspricht die Strahlenexposition der Myomembolisation nach Literaturangaben 10 bis 20 mSv und entspricht somit der Dosis einer Computertomographie des Abdomen und Becken. Die natürliche Strahlenbelastung (natürliche Hintergrundstrahlung in Deutschland) beträgt zum Vergleich hierzu 2,4 mSv pro Jahr.
Schwarze Pfeile -Uterus, weiße Pfeile - Myome
 

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Frage: Welche Risiken und Nebenwirkungen birgt dieses Verfahren?

Wie bei jedem Eingriff ist auch die Embolisation mit Risiken behaftet, wobei Schmerzen und Krämpfe in den ersten Stunden auftreten können, diese können nach Embolisation durchaus noch etwa 2-3 Tage anhalten. Des Weiteren klagen Patientinnen teilweise über Übelkeit und Fieber. Auch diese Komplikationen lassen sich mit Medikamenten gut behandeln. In seltenen Fällen kann es durch den Gefäßverschluß zur teilweisen Nekrose (dem Absterben) der Gebärmutter oder/und der Eierstöcke kommen, theoretisch auch noch Monate nach der Intervention, wobei dies schlimmstenfalls zu Sepsis (Blutvergiftung) und Unterbauchbeschwerden führen kann. Hiernach musste bei weniger als 1% der Patientinnen  nach Blutungen oder Infektionen-, im Anschluß an die Embolisation eine Hysterektomie erfolgen. Denkbar wäre allerdings auch ein temporärer oder anhaltender Funktionsverlust der Gebärmutter und/oder der Eierstöcke mit der Folge der vorübergehenden oder der bleibenden Unfruchtbarkeit. Im Beobachtungszeitraum nach dem Eingriff kam es bei fast allen Patientinnen zu normalen Menstruationszyklen. Nur bei wenigen, vornehmlich im Alter kurz vor der Menopause, blieb die monatliche Blutung nach dem Eingriff ganz aus. Außerdem sind noch an mögliche Betäubungsmittel-Nebenwirkungen zu denken, schlimmstenfalls hierbei insbesondere die verringerte Spontanatmung. Einige dieser seltenen Nebenwirkungen wie die verringerte Spontanatmung oder beispielsweise die Sepsis sind potentiell lebensbedrohliche Komplikationen, die bei vielen medizinischen Eingriffen bestehen.

 

Frage: Welche Auswirkung hat die Myomembolisation auf die Fruchtbarkeit?

Eine nicht abgeschlossene Familienplanung bei Frauen im gebährfähigen Alter gilt als relative Kontraindikation für die Durchführung einer Myomembolisation. Die Myomembolisation in diesem Fall sollte als ultima ratio gelten. Risiken sind eine mögliche Infertilität, Plazentationsstörungen und verstärkte postpartale Blutungen. Sollte bei Patientinnen mit bestehendem Kinderwunsch keine Uterus erhaltende Therapie möglich sein sondern nur eine Hysterektomie in Frage kommen sollte die Möglichkeit einer Myomembolisation diskutiert werden.

 

Weitere Informationen:

Dr. med. Christoph Arztner

PD Dr. med. Gerd Grözinger

Dr. med. Heike Preibsch

 

 

Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Hoppe-Seyler-Str. 3

72076 Tübingen

 


Tel. 07071 29-83371

Fax 07071 29-5845






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